中国水介质脊柱内镜手术治疗腰椎退变性疾病临床应用指南(2025)
发布时间：
2026-04-13 17:02
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一、背景
（一）腰椎退变性疾病（ＬＤＤ）的手术治疗
ＬＤＤ是以腰椎间盘、关节突关节及韧带等结构退行性病变为主要特征的疾病群，涵盖腰椎间盘突出症 （ＬＤＨ）、腰椎管狭窄症（ＬＳＳ）及退行性腰椎滑脱症等多种类型。随着人口老龄化进程加速和生活方式转变，ＬＤＤ 发病率持续上升，现已成为全球致残的重要病因。流病学调查显示，６５岁以上人群影像学阳性率超过 ８０％，其中 １０％ ～２５％出现临床症状，不仅严重影响 患者生活质量，也给家庭和社会带来沉重的疾病负担。椎间盘快速退变期的提出和智能筛查技术大大提升了 ＬＤＤ的早期防治效果。但对于保守治疗无效 的患者，传统开放手术虽能明显缓解临床症状，但存 在创伤较大、术中出血量多、术后恢复缓慢及住院周期较长等不足，这些因素均对患者术后的生活质量造 成不利影响。近年来，随着微创脊柱外科技术的快速发展，以脊柱内镜技术为代表的微创治疗方式为 ＬＤＤ 患者提供了全新的治疗选择。
（二）水介质脊柱内镜技术（ＷＥＳＳ）的优势与选择
ＷＥＳＳ是脊柱微创外科领域的重要创新，与常规空气介质内镜如相比展 现出多方面临床优势。该技术通过水介质环境可有效控制术中出血量，显著提升术野清晰度和操作精准度，从而降低神经损伤风险。水介质能够减少对神 经根和硬膜囊的机械性刺激，预防术后神经根水肿及硬膜外粘连等并发症。同时，术中挡水装置的应用有效隔离手术野水介质渗透非无菌区，减少了感染风险。 在临床恢复方面，ＷＥＳＳ可明显缓解术后疼痛，促进患 者早期活动，有效缩短住院时间。此外，ＷＥＳＳ临床应 用范围更广，也可以处理重度 ＬＳＳ和钙化型 ＬＤＨ等复杂病例。当前临床广泛应用的 ＷＥＳＳ主要分为两类：单通道技术和双通道技术。单通道技术（如经椎间孔镜腰椎间盘切除术和经椎间孔入路椎间盘切除术）采用单一工作通道设计，将内镜成像与器械操作融为一体，适用于治疗单纯性 ＬＤＨ及 ＬＳＳ等常规病例；双通道技术如：单侧双通道内镜（ＵＢＥ）通过设置 ２个独立工作通道，分别进行内镜成像和器械操 作，改良后的单通道分体内镜手术变双切口为单切口设置 ２个独立工作通道操作，以及通过可扩张的工作通道的设计和软管内镜应用等应用，为实施减压与融合手术 创造充分视野和操作空间，特别适用于重度 ＬＳＳ和退行 性腰椎滑脱症等复杂病例的治疗。
二、关键问题及推荐意见
问题 １：ＷＥＳＳ（单通道或双通道）是否适合 ＬＤＨ 的治疗？
推荐意见：对于不同类型（中央型、旁中央型或极外侧型）ＬＤＨ患者，推荐采用 ＷＥＳＳ进行微创治疗。（强推荐，证据质量：高）
推荐说明：单通道脊柱内镜腰椎间盘切除术以单一切口和工作通道完成椎间盘切除。手术入路依突出物类型与位置而定。对于中央型 ＬＤＨ，主要采用经椎板间入路，直视下处理突出物，症状缓解显著。对于旁中央型 ＬＤＨ，可选经椎板间入路或经椎间孔入路。两者效果相似，满意度高达 ９３．８％。对于极外侧型 ＬＤＨ，主要采用经椎间孔入路犤２６犦，避免椎板及关节突损伤，保 护脊柱稳定性。ＵＢＥ技术采用双独立通道提供更广阔视野和灵活操作空间。对于中央型或旁中央型 ＬＤＨ，采用椎板间入路。对于极外侧型 ＬＤＨ，主要采用经椎间孔 入路。双通道设计镜下视野清晰、操作灵活，能有效提高 手术安全性与效率。近期 ｍｅｔａ分析显示，ＷＥＳＳ治疗ＬＤＨ效果良好且安全。ＵＥ与 ＵＢＥ在术后疼痛视觉模拟 评分缓解（MD=0.02, 95% Cl: -0.30~0.27, P=0.91) 和Oswestry功能障碍指数（Oswestry disablilityindex, ODI) 改善( MD=-0.25, 95% Cl:-2.28~1.78, P=0.81）方面效果相当。UE在手术时间( MD=17.62 min, 95% Cl: 12.44~22.80,P<0.001） 和术中出血量（MD=-59.27 mL, 95%Cl-97.01~-21.53）方面少于UBE。UBE凭借灵活操作空间和双器械协同，更适用于复杂病例（如钙化、极外侧突出或需硬膜囊扩大減压）。与传统开放手术比，meta分析显示，内镜组术后1d腿痛VAS评分更低（MD=-0.50, 95% Cl：-0.76~-0.24，P<0.001）。1年结果显示，两组在腿痛VAS评分（MD-=-0.12,95% Cl：-0.68~0.44, P=0.675）、腰痛VAS评分（MD=-0.22, 95% Cl： -0.68~0.25,P=0.357）和ODI （ MD=-2.03, 95% C！ -7.19~3.13，P=0.441）方面差异无统计学意义。并发症发生率相当（<5%）。
UE与UBE作为微创脊柱外科的代表性手术，在治疗不同类型LDH方面均取得显著疗效。综合最新文献证据，专家推荐WESS作为不同类型（中央型、旁中央型或极外侧型）LDH患者的首选操作方式。需要强调的是，需根据患者LDH类型、术者经验及设备条件，选择最适宜的WESS方案
问题2：WESS是否适合LSS的治疗？
推荐意见：WESS适用于中央型、侧隐窝型、椎间孔型且无脊柱不稳的LSS治疗，具有手术创伤小、恢复快、并发症可控的优势。（强推荐，证据质量：中）
共纳入文献证据4项，其中中质量证据3项 ，低质量证据1项 。
推荐说明：LSS是老年人常见脊柱退行性疾病，主要表现为椎管狭窄压迫神经导致的腰背痛、下肢麻木及间歇性跛行等症状 。WESS（如椎间孔镜和UBE）作为新兴微创术式，通过持续灌流提供清晰术野，可有效处理中央型、侧隐窝及椎间孔狭窄，具有创伤小、恢复快的优势，已成为LSS的重要治疗选择。2022年系统综述分析41篇文章，发现WESS适用于中央管、侧隐窝、椎间孔和椎间孔外狭窄，以及Bertolotti综合征，总体并发症低于10%，主要表现为硬膜撕裂、术后硬膜外血肿 。一项meta分析3 673例患者，发现WESS术后ODI显著改善（ MD=-40.62，95% CI: 36.13~45.10），腰背痛VAS评分明显改善（ MD=-4.06，95% CI: 3.59~4.53），患者满意度达80% 。2023年的一项meta分析738例患者，发现WESS与微创通道相比，术后最终随访腰腿痛VAS评分、融合率和并发症无显著差异，但WESS侵入性更小，术中出血量（ MD=-82.40 mL， P<0.001）和术后引流量（ MD=-56.85 mL， P<0.001）更低，术后早期（1~2周）腰腿疼VAS评分更低（ MD=-1.20， P<0.001），住院时间更短 。
综上所述，专家推荐WESS用于治疗不伴脊柱不稳的LSS，包括中央型、侧隐窝型及椎间孔型狭窄的患者。其优势在于清晰术野、快速恢复和低并发症率，但需把握禁忌证，并加强术中精细操作。未来需更多高质量研究验证其长期疗效。
问题3:WESS手术中是否需要控制水压？
推荐意见：WESS手术中需要严格控制水压。（强推荐，证据质量：极低）
共纳入文献证据2项，其中极低质量证据2项 。
推荐说明：WESS手术依赖水的持续灌流，水压过低会导致术野不清晰，术中出血，增加脊髓和神经根损伤的风险，而水压过高可能增加硬膜外压力，导致发生硬膜损伤、术后头痛、视网膜出血甚至癫痫发作等并发症。因此，保持水压在一个合理范围内能够最大程度地保证手术的安全性。2023年综述研究显示，术中水压过高可增加硬膜外压力，引发术后头痛、硬膜撕裂及神经刺激症状，严重时导致视网膜出血或癫痫 。前瞻性多元回归研究发现，在WESS手术中，水动力学对于保持术野清晰和预防术中出血等并发症至关重要。研究建议将输液压力设定为手术水平上方100 cmH 2O（73.55 mmHg），通过水柱压力计，使用视觉方法测量手术腔内流体灌注水压；结合患者体重指数，并通过调整插入导管长度，将压力保持在4.41~31.00 cmH 2O，理想的水压为（16.66±9.12）cmH 2O以获得最佳效果。如术中水压超过54.38 cmH 2O，显著增加并发症风险，需调整灌流系统 。
综上，专家推荐在WESS手术中需严格控制水压，术中通过视野清晰度、硬膜的搏动状态间接评估，水柱压力计实时监测，应急调整水流高度和速度，加用水封帽等方式保证术野清晰度与安全性。
问题4：与传统开放手术相比，WESS手术是否降低腰痛？
推荐意见：相较于传统开放开窗减压椎间盘摘除术，WESS手术可减轻术后6个月内腰痛。（弱推荐，证据质量：中）
共纳入文献证据4项，其中中质量证据4项 。
推荐说明：腰椎疾病患者常伴有明显腰痛。传统开放手术虽能有效减压，但因切除范围大、对后方结构干扰多，常导致术后腰痛恢复较慢。WESS因损伤小、视野清晰，被认为可能在腰痛缓解方面更具优势。但也有研究显示，长期随访中两种手术方式差异不明显，因此其在腰痛改善上的优势是否具有持续性，仍存在不同观点。指南制定小组回顾性数据指出，在腰椎退行性疾病患者中，WESS在术后早期腰痛与功能改善方面具有优势。对照研究显示，术后1个月ODI的改善幅度优于开放手术（平均差异 MD=-6.70, 95% CI: -9.10~4.20） 。meta分析结果显示，术后6个月腰痛VAS评分较开放手术下降更多（平均差异 MD=-0.70，95% CI: -1.04~-0.36） 。而12个月以上随访，腰痛与功能改善幅度趋于与开放手术相当 。
专家推荐，WESS在腰椎退行性疾病患者的术后早期能显著降低腰痛并改善功能，而长期疼痛疗效与开放手术相当。对于期望术后快速恢复或对疼痛敏感的患者，WESS具有明显短期优势。
问题5:与传统开放手术相比，WESS手术是否降低术后失稳？
推荐意见：与传统开放手术相比，WESS下单纯减压手术可减少术后节段失稳。（强推荐，证据质量：中）
共纳入文献证据3项，其中中质量证据2项 ，极低质量证据1项 。
推荐说明：腰椎减压手术后的医源性失稳是外科医生长期关注的问题。术后节段失稳主要与关节突、椎板及黄韧带的广泛切除相关。传统开放减压术由于对关节突、棘突等结构破坏较多，术后不稳定风险较高。WESS具备视野放大优势，在保留关节突和棘突间结构的同时，可完成有效减压，但对于其在减少失稳方面的作用，目前尚未形成一致意见。指南制定小组数据汇总表明，WESS较开放手术具有更低的失稳风险。meta分析表明，WESS的医源性失稳率为0.6%（95% CI: 0.3~1.2） 。与开放手术相比，UBE的术后失稳率显著低于开放小关节切除减压（ RR=0.24, 95% CI: 0.03~2.16），再手术率同样更低（ RR=0.16，95% CI: 0.04~0.65） 。合并Ⅰ度稳定型滑脱的患者中，仅个别患者出现轻度滑移加重，大多数患者节段稳定性维持良好 。
四、讨论
当前我国 ＷＥＳＳ手术在治疗腰椎退变疾病方面已展现出显著的临床应用潜力，然而目前国内外尚缺 乏统一的临床应用规范。因此，制定指南具有重要的现实意义。作为首部基于循证方法制订的中国 ＷＥＳＳ手术治疗腰椎退变疾病临床应用指南，指南制订工作组将严格按照国内、外指南制订的核心原则和方法， 立足于临床应用中存在的具体问题，对当前可得的最佳相关证据进行系统检索、评价和分级，结合专家的经验，制订高质量、可实施性强的指南，以期科学、有 效地规范 ＷＥＳＳ技术在 ＬＤＤ中的应用。
（参考文献）
[1]魏富鑫、戎利民、杨惠林、刘亚军，中国水介质脊柱内镜手术治疗腰椎退变性疾病临床应用指南（２０２５）[J]。中华创伤骨科杂志 ２０２６年 １月第 ２８卷第 １期
