【文献分享】2020神经内镜下高血压性脑出血手术治疗中国专家共识

发布时间：

2026-04-23 14:14

来源：

一、研究背景

高血压性脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由于长期高血压导致颅内小动脉发生病理性变化，血管壁出现玻璃样或纤维样变性，削弱了血管壁的弹性导致血管破裂出血引起的疾病。当患者情绪激动，过度脑力或体力活动以及其他因素引起血压剧烈升高时，就会导致脑血管破裂出血。HICH是高血压病严重的并发症之一，其中欧美国家发病率占脑卒中的9%~28% ，中国的发病率占脑卒中的19%~48% 。HICH常见出血部位包括：基底节区、脑室、丘脑、小脑、脑干以及脑叶和皮质下，其中脑叶和皮质下多为血管淀粉样变所致微小动脉瘤破裂出血。由于HICH的病死率和致残率均极高，导致了沉重的社会经济负担。2019年Lancet报道了1999至2017年期间导致中国人群死亡的25类疾病，脑卒中以高死亡率和致残率居首。因而，加强HICH一级、二级预防以及提高HICH的临床救治能力和水平成为了当前的重要任务。目前，HICH已被列入《健康中国行动（2019—2030年）》四类重点防治的重大慢性疾病范畴。随着影像学技术的发展，CT扫描已经成为脑出血诊疗过程中一项重要的辅助检查，其具备无创、快速、简便等特征，有助于诊疗方案的制定、评估治疗效果和预后。

HICH治疗包括保守和手术治疗。HICH保守治疗方式较单一。手术治疗方式选择较多，包括大骨瓣或小骨窗开颅血肿清除术、血肿钻孔引流术、立体定向血肿穿刺引流术以及神经内镜下血肿清除术等手术方式。手术适应证和手术时机的选择是成功救治HICH的关键。神经内镜与显微神经外科技术、神经导航、术中超声等技术相结合，使神经内镜手术充分发挥了定位准、创伤小、疗效好等优势。HICH的内镜手术过程中内镜可置入血肿腔内，全景化显露术野，避免血肿残留。高清图像有助于辨识活动性出血点，有利止血，减少二次出血的风险。神经内镜手术治疗HICH的优势已经被越来越多的神经外科医师认同。随着神经内镜手术技术的不断推广、应用和普及，有必要对神经内镜治疗HICH的技术特点和治疗流程达成共识，以便规范神经内镜手术治疗HICH的适应证、手术策略和技术特点等细节，推广内镜技术在HICH中的应用，提高手术疗效，降低并发症。

二、高血压性脑出血的诊断标准

有明确的高血压病史（Ⅰ类推荐，A级证据）；影像学检查提示为HICH典型的出血部位，如基底节区、丘脑、脑室、小脑、脑干（Ⅰ类推荐，A级证据）；CTA/MRA/MRV/DSA检查排除其他脑血管病变（选择1~2种检查）或肿瘤性卒中（Ⅰ类推荐，A级证据）。

三、手术适应证、禁忌证和手术时机

1．手术适应证：幕上出血量≥30 ml，幕下出血量≥10 ml （Ⅰ类推荐，A级证据）；中线移位超过5 mm （Ⅱa类推荐，B级证据）；环池或侧裂池消失（Ⅱa类推荐，B级证据）；伴有梗阻性脑积水（Ⅰ类推荐，A级证据）；严重颅高压甚至脑疝（Ⅰ类推荐，A级证据）。

2．手术禁忌证：严重凝血功能障碍（Ⅰ类推荐，A级证据）；多系统器官衰竭（Ⅰ类推荐，A级证据）；确认为脑死亡（Ⅰ类推荐，A级证据）。

3．共识推荐手术时机：如果血肿量较大，处于脑疝前期或形成脑疝，应立即急诊行颅内血肿清除术（Ⅰ类推荐，A级证据）；如果符合手术指征，且病情相对平稳，应完善头部CT血管造影术（CTA）检查，于发病后6~24 h（尽可能于发病后6~12 h）根据病情严重程度采取不同手术方式（Ⅰ类推荐，B级证据）。

四、不同部位HICH的神经内镜手术治疗策略

手术入路的选择以最大程度减少对脑组织损伤为原则，遵循抵达病变路径最短、非功能区、充分利用自然腔隙的原理。

五、血肿定位技术

1．术中导航：最精准和可靠的血肿定位方式。在神经导航的精确指引下，术中能够精确地将神经内镜或内镜工作通道置入血肿腔内的预定位置（Ⅰ类推荐，A级证据）。

2．软件结合智能手机：术前在头部粘贴标记物进行CT扫描。将CT扫描影像学（DICOM）数据导入3D-slicer软件建立颅骨及血肿三维模型，设计虚拟手术路径（测定穿刺角度及深度）并将数据导入智能手机。用已导入重建数据手机（苹果手机IOS系统工具、安卓手机sina软件）开启摄像头或使用投影仪功能将颅骨及血肿3D模型利用投影技术与患者头部标记物相匹配。用标记笔画出血肿在体表投影、穿刺方向线、测量穿刺深度。术中用无菌透明薄膜套好手机，开启手机陀螺仪功能引导内镜工作通道精准置入血肿腔的理想位置（Ⅰ类推荐，B级证据）。

3．解剖定位：在临床工作中神经外科医生往往通过解剖标志或术前在头部粘贴标记物后行CT扫描定位血肿和规划手术路径，取得了较为满意的效果（Ⅱa类推荐，B级证据）。

4．术中超声：可以有效弥补神经导航和影像引导外科术中脑组织"漂移"对血肿定位的影响，并且能够实时定位血肿和明确残存血肿的情况。与神经内镜治疗HICH小切口和微骨窗相适配的小型化术中超声探头具有广阔的应用前景（Ⅰ类推荐，B级证据）。

5．术中CT：可在手术过程中定位颅内血肿，明确血肿残余程度，精准指导手术进程（Ⅱa类推荐，B级证据）。

6．人工智能：机器人辅助颅内血肿定位手术具有广阔的应用前景（Ⅱa类推荐，B级证据）。

六、术中止血技术

1．动脉性活动出血：CTA原始图像斑点征可作为预判术中动脉性活动出血的客观影像学指标（Ⅱa类推荐，B级证据）；术中动脉性出血应首选采取双极电凝的方式止血（Ⅰ类推荐，A级证据）；具有单极功能的吸引器，在吸除血肿的过程中电凝活动性出血点（Ⅱa类推荐，B级证据）；单极电凝配合吸引器止血，术者使用吸引器吸住出血点，助手持单极电凝接触吸引器电凝止血（Ⅱb类推荐，C级证据）。

2．血肿腔内渗血：可采用明胶海绵卷压迫的方式止血，待出血停止后将明胶海绵卷依次取出。同时，明胶海绵卷也可以起到支撑血肿腔的作用，避免因血肿腔缩窄影响手术操作（Ⅱa类推荐，C级证据）；血肿腔内妥善止血后，可采用内镜潜水技术观察术区是否有"冒烟"样活动出血，进而彻底止血（Ⅱa类推荐，C级证据）；采用生物止血材料，充填或贴覆于术腔内止血（Ⅱa类推荐，B级证据）。

七、内镜工作通道技术

神经内镜技术、止血技术、通道技术、冲水技术均为内镜治疗脑出血的关键技术。其中，脑出血内镜手术治疗近年来取得了飞速发展，很大程度归功于高效的内镜工作通道系统的改进。神经内镜工作通道的合理建立和应用能够有效减少通道置入过程中对脑组织造成的机械性损伤，增加术野显露，提升手术疗效。首先，脑针穿刺血肿腔，确认无误后用球囊导管缓慢推挤脑组织，收缩球囊并撤出，再置入直径小于球囊直径的工作通道。全程应持续冲水，尽量减少通道建立过程中脑针、球囊导管以及工作通道与脑组织之间的摩擦，减少机械性副损伤。神经内镜工作通道大致可分为两类：

1．固定性硬通道：即外形和尺寸固定的管状脑部牵引通道或导引鞘管（Ⅱa类推荐，C级证据），多为透明材质。术者依据手术入路、血肿大小和深浅选择不同规格和参数的内镜工作通道。由于该通道外形和尺寸固定，所以在置入过程中易造成脑组织的机械性损伤。国内有学者采用球囊导管穿刺扩张，推移脑组织形成组织"隧道"后再置入外形和尺寸固定的内镜工作通道，从而最大限度减少了工作通道置入过程中对脑组织的机械性副损伤。

2．可塑性软通道：即长短可调节或长短和直径均可调节的可塑性通道或导引鞘管（Ⅱa类推荐，C级证据）。国内有学者采用低温消毒（45 ℃）的废弃透明胶片和无菌指套制作成卷筒状结构的简易、可塑型内镜工作通道。此种设计取材方便，几乎零费用。工作通道的置入方式也推荐采用球囊导管穿刺扩张，推移脑组织形成隧道后再置入内镜工作通道。工作通道的直径可依据脑组织的顺应性而呈现变化。

八、内镜冲水技术

出入量平衡：冲水很重要一点是保持出入量平衡，以免颅内压增高导致脑组织自骨窗膨出（Ⅱa类推荐，B级证据）。

止血功能：冲水能够保持术野清晰，也有助于帮助寻找出血点。对于脑室内出血可采取持续适当压力的冲水方式止血（Ⅱa类推荐，B级证据）。

冲洗液：37 ℃人工脑脊液、林格液或生理盐水（Ⅱa类推荐，C级证据）。

九、

围手术期管理

HICH是长期高血压病导致全身疾病的局部反应。当长期高血压病累及脑部血管时易导致出血性脑卒中。所以HICH患者明确诊断后应立即安排进入卒中单元或神经重症监护病房。给予生命监测、心电监护、氧气吸入、控制血压、降低颅内压、保护胃黏膜、维持电解质平衡等对症治疗。

1．血压管理

2．血糖管理

3．癫痫防治

4．肺炎防治

5．心脏疾病防治