神经外科锁孔显微手术中国专家共识
发布时间：
2026-04-30 00:00
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一、概述
显微神经外科始于20世纪60年代初期，显微技术的应用使神经外科手术疗效得到了极大提高，手术创伤较肉眼直视手术大为减少，显微手术因而得以广范应用，成为神经外科的一种基本技术。50多年来，随着显微手术经验的积累、显微技术的提高、显微器械的改进以及神经影像学技术的进步，使显微手术有可能也有必要进一步微创化，从而出现了锁孔(keyhole)显微神经外科技术。因此，锁孔神经外科(keyhole neurosurgery)是现代显微手术技术、神经影像技术、神经内镜技术等与现代微创手术理念相结合的产物，是显微神经外科迈向微创神经外科的代表技术之一。
锁孔外科的概念由Wilson于1971年首先提出，并倡导改进传统的开颅方法，进一步发挥显微神经外科技术的优越性。但是，Wilson的意见经20年后才被接受，主要是因为他主张的小骨窗只是为了节省手术时间，而非现在锁孔外科的真正含义。1991年Fukushima等 首次报道采用3 cm直径的骨窗经纵裂夹闭前交通动脉动脉瘤；1999年德国Perneczky等 发表了锁孔神经外科手术概念的专著，标志着该项技术已走向成熟。
神经外科锁孔显微手术是以精湛的显微神经外科技术为基础，根据局部解剖及病灶特点，借助"锁孔"效应，通过精准设计，在理想显露和处理病灶的过程中合理地缩小开颅骨窗，减少不必要的颅内结构显露或操作的一项微创显微手术新技术。"锁孔"效应具有小而关键的含义，锁孔骨窗是其形象的概括。锁孔入路(keyhole approach)切口及骨窗的大小是按需所取，符合"处理病灶足够大、开颅创伤尽量小"的原则。在现有的技术条件下，对大多深部病灶而言，3 cm直径以下的骨窗已能满足显微手术的操作要求，通常可采用4 cm长的头皮切口及2.5 cm左右的颅骨骨窗来完成手术治疗。锁孔显微手术的小范围显露和微创操作在保证手术质量及疗效的前提下，可减少手术损伤及术后感染等并发症；简捷的入路不仅减少开颅时间，而且使术者将时间和精力更多地集中于病灶的处理上，可进一步提高手术质量；能够缩短患者的康复周期，减轻护理工作的负担，节省治疗费用。此外，锁孔显微手术可带来较好的外观，增加患者对手术的信心。
为了规范与推广神经外科锁孔显微手术技术，中华医学会神经外科学分会组织相关专家和学者撰写了《神经外科锁孔显微手术中国专家共识》，希望通过此共识提高对神经外科锁孔显微手术技术的认识，规范其操作，推动中国微创神经外科的健康发展。
二、锁孔显微手术的术前准备
锁孔显微手术是显微手术技术的发展，除了需要一些精巧设计的手术器械外，还要求术者具有娴熟的显微外科操作技巧和丰富的临床经验。
1．锁孔显微手术入路的设计：
详尽的术前设计是手术成功的关键，需考虑到从手术切口直至关颅过程的每一步，个体病灶的特性及局部解剖特点是锁孔入路选择的重要依据。进行高难度手术时也需考虑到各种特发状况下的备选方案。
锁孔显微手术入路的应用解剖研究可提高术者对锁孔入路下器械操作的适应性，熟悉颅内解剖结构及各锁孔入路下的显露范围，增加术者对锁孔显微手术的信心，可作为临床应用前的基础培训。
2．手术器械的要求：
(1) 手术显微镜：显微镜是锁孔显微手术的基本要求。因为手术骨窗狭小，需不断调节显微镜的视角，改变照明光线投射范围，具有电磁锁调节功能的手术显微镜可较好地满足要求。(2)显微器械的改进：枪式杆状器械可有效增加操作的可视空间，避免术者或器械本身对显微镜下视野的影响。在锁孔显微手术时，尽量采用杆状或窄翼的显微剪刀、剥离子或动脉瘤夹持器等，使用刀头前端微弯的显微剪。现有的肿瘤切除设备，如超声吸引器、射频刀、激光刀等都具有杆状或头部尖细的操作手柄，用于锁孔入路下肿瘤的切除较为方便。(3)动力系统：手术时可用磨钻先磨出一个直径3 mm大小的颅孔，再用铣刀形成2.0～2.5 cm直径的小骨瓣，再磨除骨窗缘的内板，以扩大视野。8～10 cm长、远端直径为0.3 cm左右的显微磨钻手柄较适合于锁孔入路下前、后床突的磨除以及内听道后壁的打开等深部骨质的磨除操作。(4)自动牵开器：锁孔显微手术因操作空间狭小，通常仅由一位手术者进行操作。自动牵开器可固定术野暴露范围，省去助手的牵拉显露，不影响操作视野，也是手术必备的器械之一。以床旁支撑杆固定的牵开器最为有利，蛇形牵开臂调控方便，应避免使用固定于颅骨的牵开器。(5)神经内镜：神经内镜的发展和完善为锁孔显微手术提供了有利条件，可在视野效果不佳的情况下引入神经内镜辅助手术 。直径为2～4 mm的神经内镜可为深部病灶提供一个明亮、详尽的图像，且越接近病灶，图像放大效果越好、越清晰。成角内镜还可使显微镜下难以发现的视觉盲点得以显露，可减少对正常组织的牵拉和损伤，并提高手术疗效。(6)头颅固定架：头颅固定架的使用可避免术中头部发生移动，又可提供一个合适的头位，有利于减少术中对脑组织的牵拉。(7)电动控制的手术床：该手术床有利于在术中随时调整头位及体位的角度，以适应不同方向显微镜下观察的需要，并使术者保持舒适的体姿。在锁孔入路下可同时进行多种器械的操作，如2个脑压板、2个吸引器管、双极电凝或持夹钳等，必要时还可引入神经内镜进行观察和内镜下操作，满足了显微手术的基本空间操作要求。
三、锁孔显微手术的常规入路
1．眶上锁孔入路(supraorbital keyhole approach)(Ⅲ级推荐 , Ⅳ级推荐 )
2．翼点锁孔入路(pterional keyhole approach)(Ⅲ级推荐 ，Ⅳ级推荐 )
3．颞下锁孔入路(subtemporal keyhole approach)(Ⅳ级推荐 )
4．枕下正中锁孔入路(median suboccipital keyhole approach)(Ⅳ级推荐 )
5．乙状窦后锁孔入路(retrosigmoid keyhole approach)(Ⅳ级推荐 )
6．经纵裂、胼胝体锁孔入路(interhemispheric transcallosal keyhole approach)(Ⅳ级推荐 )
四、锁孔显微手术技巧
1．颅内操作的有效空间：
有限暴露及狭小空间极易造成手术操作的困难，不适当的脑组织牵拉又会造成更严重的脑损伤，应引起注意。
锁孔显微手术的一个重要步骤是术中降低颅内压，增加颅腔内的操作空间。最行之有效的方法是打开脑池释放出脑脊液，使脑组织自行回缩。对一些颅内压较高的患者，如脱水剂效果不佳，还可先穿刺脑室释放脑脊液。对一些颅内巨大占位性疾病，局部脑池已受压消失，术中估计难以释放脑脊液者，可术前腰椎穿刺蛛网膜下腔置管，术中放出脑脊液，降低颅内压。也有学者常规术前行腰大池置管引流术，术中放出脑脊液减压。
锁孔显微手术应用于颅底手术时，关键在于手术骨窗局限于颅底部分，如眶上锁孔入路切口隐于眉毛中，骨窗直达眉弓上；颞下锁孔入路将颞肌分离后向两侧撑开，避免了常规手术入路时颞肌瓣向颞底牵拉，受颧弓的阻挡而影响中颅底的术野显露。锁孔入路去除的是以往无效的结构破坏与组织显露部分，而保留了真正所需的有效操作空间。
2.动脉瘤术中出血的控制：
锁孔显微手术夹闭动脉瘤的步骤与常规的显微手术基本无区别，即使是对出血汹涌的破裂动脉瘤的处理，也与常规显微手术一样。具备在手术显微镜下正确应对各类术中意外出血经验的术者，可用相同的方法处理锁孔显微手术遇到的出血(Ⅱ级推荐 ，Ⅲ级推荐 , Ⅳ级推荐 )。
锁孔显微手术中有效控制载瘤动脉是动脉瘤手术成功的关键，载瘤动脉及动脉瘤颈的分离显露尤为重要。在锁孔入路下可按序进行各部位的分离及显露，有效控制载瘤动脉后再对动脉瘤颈进行分离。但在载瘤动脉控制前发生动脉瘤破裂也是在所难免，遇到汹涌出血时，可使用2个吸引器进行操作，较大的吸引头可用于动脉瘤破口处的血液吸除，较小的吸引头可用于清除术野积血，术野清晰后快速分离及临时阻断载瘤动脉，或在可能的情况下直接分离出动脉瘤颈予以夹闭。切忌以棉片不适当地压迫动脉瘤破口，使出血积聚颅内，导致急性脑膨出，必要时可初步夹闭动脉瘤体，控制出血后再调整动脉瘤夹。
1．脑深部大肿瘤(≥3 cm)的手术策略：
锁孔显微手术时，因"锁孔"的放大效应对深部结构可获得理想的术区视野。颅内越是深在的部位，通过调整显微镜角度，在小骨窗下获得的视野范围越大，越有利于手术操作。通过手术显微镜角度的转换，可按需观察到术野的各个部位。
对于直径≥3 cm的脑深部大肿瘤，因病灶周围神经、血管结构众多，常规手术也通常采用分块切除病灶的方法。因此，直径为2 cm左右的骨窗基本可以满足此类手术的要求，不会增加切除肿瘤的手术时间。肿瘤分块切除后的手术残腔可提供一个逐渐增大的手术空间，并在瘤内减压以后，可使周边肿瘤组织逐步游离进入中心视野，最终予以全切除(Ⅳ级推荐 )。射频刀、激光刀、超声吸引器的应用为分块切除脑深部大的肿瘤提供了有利条件，可以大大缩短手术时间。采用颞下锁孔入路时，磨除岩尖骨质后可切开小脑幕处理颅后窝部分病灶；采用乳突后锁孔入路时，磨除内听道后壁可切除内听道内残留的肿瘤；采用经眉弓或翼点锁孔入路时，可磨除前床突或沿动眼神经走行切开海绵窦，进行肿瘤切除。对跨前、中颅窝或中、后颅窝的巨大肿瘤，联合锁孔入路是一种良好选择，避免了单一入路下操作的复杂性(Ⅳ级推荐 )。对巨大肿瘤的锁孔入路手术，可依据具体的状况进行个体化设计。
2．病灶的准确定位：
锁孔入路下只能从单一方向到达病灶部位，不可能在术中更换手术途径，因此，术前病灶的精确定位是锁孔显微手术成功的前提。绝大多数病灶均有固定的颅内解剖位置，如各个部位的动脉瘤、鞍区肿瘤、小脑脑桥角病灶、脑室内病灶、松果体区肿瘤等，均无需另行定位，即可选择一种有效的锁孔入路进行手术。
神经导航系统为个体化的锁孔入路设计提供了很大的帮助，尤其对脑实质内小病灶的精确定位、对大肿瘤手术切除进程的了解可提供指导，减少不必要的颅内探查。
5. 手术切口的正确处理：
经眉弓锁孔入路手术时，尽管眉毛内的皮肤切口较短小，相对于发际内的切口，其仍暴露在外，不适合应用于眉毛浅淡的患者；若皮下组织或皮肤对合不好时，也易造成眉部外观的缺陷。在切口切开分离过程中应尽量减少烧灼，防止术后组织的萎陷。
切口缝合时应仔细逐层对合，最后可用无创金属缝线进行切口的皮下连续缝合，必要时以胶带进一步拉合皮肤切口。术后需及时换药，以防切口渗血结痂，影响愈合。因眉部皮下组织疏松，容易有皮下积液，一旦发生，应及时予以加压包扎或穿刺引流。
在颅底锁孔手术时，各锁孔入路有可能打开额窦、乳突气房、岩骨气房、前床突气房等，需进行相应的颅底修补，以防术后脑脊液漏的发生。
6. 对初期开展锁孔显微手术者的建议：
对初涉锁孔显微手术者，不应强求骨窗的微小，以其水准达到力所能及的微创，即符合了微创理念。
骨窗可从大至小，循序渐进，以逐步适应。也可先采用大切口、小骨窗，必要时可迅速以铣刀扩大骨窗范围，改为常规术式。通过基础解剖操作训练，以熟悉锁孔显微手术的方法及各入路的适应证，是提高术者的信心、保障手术安全的有效途径。
参考文献
[1]陈礼刚、陈书达、黄光富、黄楹、康德智、兰青、李刚、李新钢、刘志雄、漆松涛、沈烱琪、田新华、王国良、王向宇、王镛斐、王运杰、游潮、于炎冰、岳树源、张东、张建民、张俊廷、张世忠、张喜安、赵卫国、赵元立，神经外科锁孔显微手术中国专家共识（２０17）[J]。中华神经外科杂志2017年6月第33卷第6期
