内镜辅助下血肿清除加去骨瓣减压术治疗重症高血压基底节脑出血的疗效
发布时间：
2026-08-14 10:10
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一、
概述
重症高血压脑出血常见的发病部位为基底节区。是比较凶险的急症，病程进展快、血肿大，短时间内可发生脑疝。采用何种手术方式，既能有效地清除血肿，又能尽可能地减少手术创伤，一直是神经外科医师关注的热点。近年来尽管显微神经外科有了长足的发展，但当血肿量较大时，由于不能清楚地观察到血肿腔的每个角落，仍未能解决重症脑出血时血肿残留的问题。随着微侵袭手术概念的提出，神经内镜由于光源充足、可直视的特点，已逐渐受到关注。本文采用神经内镜辅助下显微外科手术治疗重症高血压基底节脑出血观察临床疗效。
1 资料与方法
1.1 资料 随机选取2011年5月至2014年1月因重症高血压脑出血在邵阳市中心医院神经外科住院手术治疗的患者为研究对象。入选标准:①所有患者均在发病后24 h内入院，有明确的高血压史，符合1995年全国第4次脑血管病会议修订标准以及1999年WHO/ISH高血压诊断标准;②经头颅CT检查确诊为脑出血，出血部位均在基底节区;③均为重症脑出血，其中脑实质内出血量＞50 ml或格拉斯哥评分(GCS)＜8分或中线结构移位＞1 cm。排除标准:①有明确证据显示存在动脉瘤或动静脉畸形破裂导致的出血;②脑疝晚期，双侧瞳孔散大，去大脑强直;③伴有严重全身疾病及重要器官功能不全。入选患者共43例，男28例，女15例;年龄35～77岁，平均(56.8±6.8)岁;根据CT检查结果及Broderick法计算血肿量，50～70 ml 28例，71～100 ml 11例，100 ml以上4例;中线移位＞10 mm 27例。术前GCS 9～12分12例，6～8分27例，3～5分4例。出血后≤7 h内行手术治疗25例，7～24 h行手术治疗18例。随机分为内镜辅助组22例，非内镜辅助组21例，两组患者年龄、病程、血肿量、中线结构移位、术前GCS评分、手术时机等方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 内镜辅助组:采用血肿同侧扩大翼点入路，骨瓣成形后，咬除蝶骨嵴及部分颞鳞，弧行切开硬脑膜并悬吊于四周骨膜上，置入手术显微镜。在外侧裂中上部靠近额叶侧剪开蛛网膜，分开侧裂，暴露岛叶皮层，在岛叶乏血管区切开约1.5 cm，向下分离，即见基底节区血肿。应用蛇形牵开器、窄脑压板牵开到达血肿腔，调整显微镜多个方向用吸引器低压轻缓地吸除血块。部分可见豆状核纹状体动脉活动性出血，以低电流双极电凝止血。血肿部分清除后，辅以神经内镜清除残留血肿，注意调整内镜的角度和方向，清除各个死角的血肿，充分止血后，血肿腔内置管引流，扩大缝合硬脑膜，去骨瓣减压。去骨瓣大小为血肿量＞70 ml或有脑疝形成者10 cm×12 cm，血肿量＜70 ml或无脑疝形成者8 cm×10 cm。对于血肿破入侧脑室者，先给予侧脑室穿刺置管外引流术。
非内镜辅助组:常规在显微镜下清除血肿。血肿清除后，血肿腔内置管引流，去骨瓣减压，去骨瓣大小同内镜组。
1.2.2 术后处理 两组术后常规给予:①复查头部CT:术后24 h复查头部CT，若血肿未完全消失，残余血肿量大于30%者给予尿激酶溶解引流处理，并于术后第3、7、14天再次复查CT。②系统化外科治疗:严密监测生命体征、颅内压等，控制血压、血糖，注意降低颅内压、防治感染和应激性溃疡，维持水电解质平衡，给予神经营养支持治疗。③康复治疗:病情稳定后，应用高压氧、神经康复理疗、功能训练和按摩等治疗。出院后随访3～6个月。
1.3 疗效评定 ①脑内血肿清除情况:所有患者于术前、术后24、72 h、术后第7天常规复查头部CT，了解血肿清除情况、中线结构移位情况、有无再发血肿。其中无残余血肿为血肿完全清除，残余血肿量＜10%为血肿大部分清除，残余血肿量10%～90%为血肿部分清除。②格拉斯哥预后评分(GOS):于术后3个月进行，1分为死亡，2分为持续植物人状态，3分为严重残疾(有意识但残疾)，4分为中度残疾(残疾但能基本独立)，5分为良好恢复。其中4～5分为预后良好、1～3分为预后不良。③日常生活活动能力评定:采用Barthel指数(BI)评分于术后3、6个月进行评定，内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项共100分。＞60分为良(生活基本自理)，60～40分为中度功能障碍(生活需要帮助)，39～20分为重度功能障碍(生活依赖明显)，＜20分为完全残疾(生活完全依赖)。
1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料和方差不齐时的计量资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。
2 结果
2.1 两组患者术后一般情况 内镜辅助组治疗后生存20例(90.9%)，死亡2例(9.1%);其中术前GCS评分3～5分的2例患者有1例生还，血肿量100 ml以上的2例患者有1例生还，死亡原因有术后持续昏迷自动出院(随访显示死亡)，并发多器官衰竭。非内镜辅助组治疗后生存18例(85.7%)，死亡3例(14.3%);其中术前GCS评分3～5分的2例、血肿量100 ml以上的2例患者全部死亡，死亡原因有术后持续昏迷自动出院(随访显示死亡)、并发急性肺栓塞或多器官衰竭。两组生存率与死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
2.2 两组患者脑内血肿清除情况 术后24 h复查头部CT显示，内镜辅助组血肿完全清除11例，大部分清除8例，部分清除3例，术后24h、72h、7d复查头部CT无再发血肿，术后血肿再发率为0%;非内镜辅助组血肿完全清除6例，大部分清除9例，部分清除6例，2例分别于术后第2、3天再发出血，术后血肿再发率为9.5%，两组术后血肿再发率比较无显著性差异(χ2=0.57，P＞0.05)，但脑内血肿清除率比较有显著性差异(P＜0.05)。
2.3 两组患者术后GOS、BI值结果 术后3个月GOS评分，两组均无良好恢复者。内镜辅助组预后良好率59.1%(中度残疾13例，严重残疾6例，持续植物状态1例，死亡2例)、非内镜辅助组预后良好率33.3%(中度残疾7例，严重残疾10例，持续植物状态1例，死亡3例)，两组无显著性差异(P＞0.05)。两组术后3个月、6个月BI值显示，内镜辅助组优于非内镜辅助组(P＜0.05)。
3 讨论
基底节区是最常见的出血部位，由于出血导致的占位效应可破坏周围正常脑组织，并产生继发性脑损害，如脑水肿、脑组织缺血坏死等，从而引起相应的脑神经功能障碍，严重者可因脑疝致患者死亡。手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。关于基底节区脑出血的手术方式，目前国内神经外科主要采用的有开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术、锥孔或钻孔引流术、CT引导或立体定向血肿吸除术等，后两者因降颅压的空间有限，达不到有效地降低颅内压和改善脑血液循环的作用，一般不用于重症高血压脑出血。目前主张重症高血压基底节脑出血以开颅术去骨瓣减压为宜。林逢春等研究也已证实，显微镜下血肿清除加去骨瓣减压对重症高血压基底节脑出血抢救生命和远期预后有明显改善作用。
在重症高血压脑出血手术治疗中，辅以神经内镜清除脑内血肿是有效的，分析原因主要为:①常规的开颅显微手术，光线从外面进入脑内深部时，往往需要牵拉脆弱的脑组织，有时对深部及侧方的暴露不够，可能出现血肿死角，降低了血肿清除率。②神经内镜具有多种角度的镜头和良好的照明系统，可清楚地看到血肿腔的每个角落，减少了观察死角，便于精确地从各个角度进行血肿清除，因此有效地提高了血肿清除率，减少了积血残留。③在神经内镜辅助下可用双极电凝进行直接止血，避免了单纯脑室镜下血肿抽吸的盲目性，增加了手术止血的彻底性，减少了术后再出血的发生。
本研究结果说明去骨瓣减压及神经内镜辅助手术对于改善患者预后、日常生活活动能力有积极作用。我们的体会是:①重症高血压脑出血脑水肿严重，颅内压增高明显，去骨瓣减压可相对增大颅内容量，克服单纯小骨窗开颅降颅压有限的缺陷，有利于受压的神经元恢复功能。②利用神经内镜高清晰度的成像系统和良好的照明，手术视野清晰，可精确地定位靶点，以克服非内镜手术的盲目性，减少手术创伤，降低术后残障的发生。③清除血肿应尽量在血肿腔内进行，对于难以清除的血肿，应避免过多牵拉，以免造成新的出血。④对于血肿位置靠前的基底节脑出血，采用神经内镜辅助手术血肿清除彻底，可避免显微镜照明的死腔，局部脑水肿轻，脑软化少，预后良好率高，远期疗效好。关于手术指征的把握，本研究认为，对于术前一般情况差、出血量较大、功能预后差者，必须慎重选择;除出血量＞50 ml、明显中线偏移＞1 cm的重症高血压脑出血外，其他出血量小的脑出血不主张采用此法。
一次性组织牵开扩张导管具备可视\可冲\可吸、0-180°无级视向角变向、三通（冲洗\吸引\器械）合一等独特功能优势，在脑出血诊疗中，具有快速地清除血肿，减轻血肿引起的急性脑积水，而且还能在术中以生理盐水反复冲洗脑室，从而稀释和清除神经细胞毒物，预防继发性脑积水的发生等优势，一次性组织牵开扩张导管可以在直视下清除血肿，同时可以边冲洗边止血，故而血肿清除较为彻底。安全性及有效性确切，为脑出血治疗提供治疗提供可靠技术支撑，为患者康复提供更优解决方案。
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