【文献分享】单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术治疗微小腰椎间盘突出症疗效观察
发布时间：
2026-09-23 15:59
来源：
摘要
目的
观察采用单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术治疗微小腰椎间盘突出症的临床疗效。
方法
回顾性分析自2023-01—2024-12采用单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术治疗的27例微小腰椎间盘突出症，分离并切除黄韧带，显露硬膜囊，向外侧切除少部分上关节突内侧缘，显露神经根，用L形神经拉钩牵开神经根后摘除游离的髓核组织，探查神经根松弛无受压，完成责任髓核摘除并确认神经根充分减压后，10例缝合纤维环。
结果
27例均获得随访，随访时间至少6个月。术后切口一期愈合，未出现神经血管损伤、感染、深静脉血栓形成。末次随访时未见再突出导致的症状复发，亦无再手术患者。术后6个月责任节段椎间隙高度部分降低，L4、5椎间隙高度为10.56~13.57 mm，平均12.11 mm；L5S1椎间隙高度为10.12~13.88 mm，平均11.93 mm。未缝合纤维环的17例术后6个月腰部疼痛VAS评分为1~2分，平均1.53分；腿部疼痛VAS评分为0~1分，平均0.47分；ODI指数为8%~14%，平均11.82%；改良MacNab评分结果：优14例，良3例。缝合纤维环的10例术后6个月腰部疼痛VAS评分为1~2分，平均1.70分；腿部疼痛VAS评分为0~1分，平均0.20分；ODI指数为6%~13%，平均10%；改良MacNab评分结果：优8例，良2例。
结论
脊柱内镜手术治疗微小腰椎间盘突出症具有微创与精细减压优势，单侧双通道内镜下操作空间与器械自由度更大，更有利于对隐匿微小突出进行充分探查、精准摘除并直视确认神经根松弛度改善。
概述
腰椎间盘突出症是脊柱外科常见的退行性疾病，是导致腰背部疼痛、单侧下肢放射痛的只要原因。一般情况下，腰椎间盘突出症患者临床症状严重程度和椎间盘突出物大小呈正相关，突出物越大则症状越严重，少数患者突出物较大而症状轻微，极少数患者突出物微小而下肢放射痛症状明显，常规影像学检查中难以精确判定突出物的大小及位置，存在漏诊的可能性。这种具有典型症状（伴有明显单侧下肢放射痛）且椎间盘突出物较小者（部分研究采用突出物最大径线≤6 mm作为纳入阈值）可归入微小腰椎间盘突出症范畴，目前报道此类患者的临床特征和治疗手段的文献较少。笔者自2023-01—2024-12采用单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术治疗27例微小腰椎间盘突出症，观察术后疗效并评价其临床应用价值，为临床医师提供参考依据，报道如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料 纳入标准：①术前通过CT、MRI检查确诊为单节段腰椎间盘突出症，责任节段为L4、5或L5S1；②轴位CT/MRI图像中突出物位于椎管侧方位，直接压迫和刺激附近的神经；③突出髓核的最大直径不超过4 mm（以术前薄层CT或MRI轴位图像中突出物向椎管方向的最大径线为准，由2名高级职称阅片者独立测量）；④采取3个月以上规范非手术治疗无效。排除标准：①合并腰椎不稳、多节段腰椎间盘突出及其他脊柱疾病（腰椎结核、肿瘤、椎间盘感染、强直性脊柱炎、骨折等）；②合并严重心脑血管、肝肾疾病，凝血功能异常；③合并马尾神经症状。研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。纳入27例，男12例，女15例；年龄为28~55岁，平均41.2岁。责任节段：L4、5 11例，L5S1 16例。椎间盘Pfirrmann分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级13例，Ⅲ级4例，Ⅳ级1例。术前L4、5椎间隙高度为11.32~14.76 mm，平均12.81 mm；L5S1椎间隙高度为11.16~14.39 mm，平均12.55 mm。术前腰部疼痛VAS评分为4~8分，平均5.89分；腿部疼痛VAS评分为4~9分，平均7.19分；ODI指数为25%~38%，平均31.3%。
1.2 手术方法 采用全身麻醉，取俯卧位，经C型臂X线机透视以确认责任间隙。以上位椎体棘突根部为中心，旁开中线1.5~2.0 cm、上下距离为1.5 cm各作1个纵形切口。近端切口为观察通道，置入30°脊柱内镜。远端切口为操作通道，置入操作器械。经操作通道用等离子射频电刀分离椎板和黄韧带上的软组织，去除部分椎板边缘、下关节突内侧部分，显露黄韧带上缘及下缘。分离并切除黄韧带，显露硬膜囊，向外侧切除少部分上关节突内侧缘，显露神经根。用L形神经拉钩牵开神经根后摘除游离的髓核组织，探查神经根松弛无受压。完成责任髓核摘除并确认神经根充分减压后，若可见明显纤维环破裂口且满足以下条件时进行纤维环缝合：①破裂口边缘清晰、周围组织质量允许缝合固定；②破裂口位置与神经根或硬膜囊保持安全距离，预估缝合过程不会增加神经牵拉风险；③缝合路径可在内镜下清晰显露并实现张力可控；④患者术前知情同意追加纤维环缝合操作。10例内镜下徒手缝合纤维环，从纤维环破裂口上缘外侧2 mm处进针，穿透全层纤维环（深度3~4 mm），从破裂口内侧穿出；同法于破裂口下缘外侧2 mm处进针，形成U形缝合路径。
1.3 术后处理 术后常规预防性应用抗生素，24 h内拔除引流管。术后第2天腰部支具保护下床活动，支具持续使用1个月，3个月内禁止重体力活动和高强度体育运动。术后6个月再次复查腰椎CT或MRI（图1），评估疼痛VAS评分、ODI指数，采用改良MacNab标准评估临床疗效。
2、结果
本组手术时间50~72 min，平均64.3 min；住院时间2~6 d，平均3.6 d。术后切口一期愈合，未出现神经血管损伤、感染、深静脉血栓形成。27例均获得随访，随访时间至少6个月。末次随访时未见同节段同侧再突出导致的症状复发，亦无再手术患者。术后6个月责任节段椎间隙高度部分降低，L4、5椎间隙高度为10.56~13.57 mm，平均12.11 mm；L5S1椎间隙高度为10.12~13.88 mm，平均11.93 mm。未缝合纤维环的17例术后6个月腰部疼痛VAS评分为1~2分，平均1.53分；腿部疼痛VAS评分为0~1分，平均0.47分；ODI指数为8%~14%，平均11.82%；改良MacNab评分结果：优14例，良3例。缝合纤维环的10例术后6个月腰部疼痛VAS评分为1~2分，平均1.70分；腿部疼痛VAS评分为0~1分，平均0.20分；ODI指数为6%~13%，平均10%；改良MacNab评分结果：优8例，良2例。
3、讨论
腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，其患病率高达31.9%。MRI诊断腰椎间盘突出症的准确度高达94.94%，但是目前微小腰椎间盘突出症尚缺乏统一的影像学定量标准，既往研究中有学者将其界定为突出物最大径线≤6 mm，但是不同研究在测量平面、成像层厚及阅片一致性方面存在差异，导致可比性受限。为了降低常规MRI对微小突出因层厚（层间）漏扫导致的误判风险，笔者结合临床常用腰椎MRI轴位层厚约4 mm的实际情况，将突出物最大径线≤4 mm的操作性定义作为纳入阈值。需要强调的是，该阈值用于本研究对象的界定，并不代表对微小腰椎间盘突出症共识定义的替代，后续仍需多中心、大样本研究对不同阈值的诊断效能进行验证。此外，有学者认为采用薄层横断位CT能够弥补常规MRI的不足，更好地识别微小腰椎间盘突出症。笔者也观察到本组部分患者术前MRI仅见轻度膨出或神经根受压不典型，而薄层CT可清晰显示同节段同侧微小突出并提示神经受压。因此，对于下肢放射痛明显而MRI表现不典型的患者，需结合MRI与薄层CT综合判断，必要时辅以神经根阻滞、肌电图及CT脊髓造影检查，以降低漏诊风险。
微小腰椎间盘突出症患者突出物体积较小，但是出现明显根性疼痛，其机制可能同时涉及机械性应力改变与炎性刺激。Kuroki等指出，椎间盘突出物大小与症状不一致可能与神经根变形/受力状态相关，突出方向与形态差异可能导致神经根承受不同应力。王宇等认为，微小腰椎间盘突出症患者突出髓核体积小，但是可造成神经根位移而硬膜囊位移不明显，从而使得神经根局部张力升高并诱发剧烈疼痛。笔者在术中内镜直视下可见微小突出多位于神经根腹侧或腋部，尽管突出量不大，但是可形成局灶性顶压与牵拉；摘除突出髓核并充分减压后，神经根松弛度较术前明显改善，提示神经根局部张力升高可能是微小腰椎间盘突出症患者根性痛的重要机制之一。同时，髓核组织及纤维环裂隙相关炎性介质可能参与化学性神经根炎过程。Peng等认为，纤维环外1/3富含痛觉神经末梢，裂隙累及外层更容易诱发疼痛反应。本研究中多数患者椎间盘Pfirrmann分级为Ⅰ~Ⅲ级，椎间隙高度相对保留，与Chen等报道的患者特征相近。椎间盘退行性改变较轻时，纤维环内层裂隙在局部压力作用下形成局灶性突出，而外层结构尚部分保留，因而突出体积不大但是对神经根局部牵张效应更为突出；相较而言，椎间盘退行性改变较严重时椎间隙塌陷及纤维环整体松弛可能降低神经根牵张程度，症状表现可能更偏慢性疼痛。
微小腰椎间盘突出症患者若出现明显下肢根性症状，经规范非手术治疗仍难以缓解时需要积极手术治疗，Chen等报道微创手术治疗微小腰椎间盘突出症可获得满意疗效。腰椎间盘突出症微创手术方式包括显微内镜下髓核摘除术、经皮内镜下髓核摘除术、单侧双通道内镜下髓核摘除术等，相关研究显示上述3种手术总体疗效相近。微小腰椎间盘突出症的突出物体积小、位置可能隐匿（如神经根腹侧或腋部），手术更强调精细减压与充分探查确认。单侧双通道脊柱内镜的放大与持续冲洗条件下有利于识别体积小且容易被忽略的突出髓核及神经根周围炎性组织；同时操作器械角度更灵活，便于在神经根腹侧（腋部）完成游离、摘除与探查，直视确认神经根松弛度改善，从而降低“遗漏性残余压迫”的风险。本组10例在髓核摘除、神经减压充分后进行纤维环修复，纤维环缝合的潜在价值主要体现在两方面，其一，修复裂口可以关闭髓核再次外移的通道，从而降低远期再突出风险；其二，裂口稳定后可以减少裂隙微动及局部炎性刺激对神经根的持续影响，有利于早期症状控制。此外，单侧双通道设计为纤维环缝合提供了充足的操作空间，术者可以在狭窄的空间内进行环形缝合，镜下精准控制缝合深度和张力，避免缝合线对神经根压迫或切割。本组纤维环缝合适应证基于术中裂口形态与可缝合性判断，样本量较小，尚不足以推断纤维环缝合对远期复发率和再手术率的确定性影响，后续仍需在明确缝合适应证、标准化测量与长期结局随访的基础上开展前瞻性随机对照研究以进一步验证。
注：a、b术前MRI片，c、d术前CT片，e镜下可见髓核组织突出，f髓核摘除后缝合纤维环，g、h术后MRI片。
图1 L5S1右侧微小椎间盘突出症单侧双通道脊柱内镜髓核摘除术中镜下图像及手术前后影像学图片
综上所述，脊柱内镜手术治疗微小腰椎间盘突出症具有微创与精细减压优势，单侧双通道内镜下操作空间与器械自由度更大，更有利于对隐匿微小突出进行充分探查、精准摘除并直视确认神经根松弛度改善。未来仍需开展大样本、多中心、前瞻性对照研究，延长随访时间并完善影像学量化指标，评估长期疗效及复发风险。
结果
一次性组织牵开扩张导管具备可视\可冲\可吸、一次性使用、三通（冲洗\吸引\器械）合一等独特功能优势，在UBE治疗微小腰椎间盘突出症效果确切，安全性高，具有其住院时间短，术后复发及并发症明显少等优势，为微小腰椎间盘突出症治疗提供治疗提供可靠技术支撑，为患者康复提供更优解决方案。
参考文献
[1]王楚茜，陈伟，余紫薇，廖英姿，章宏杰，张加芳单侧双通道脊柱内镜下髓核摘除术治疗微小腰椎间盘突出症疗效观察［J］.中国骨与关节损伤杂志 2026年7月 第41卷 第7期
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