神经内镜对比脑室外引流治疗脑室出血的荟萃分析
发布时间：
2026-08-20 10:30
来源：
摘要
目的 系统性评价神经内镜(NE)对比脑室外引流(EVD)治疗脑室出血的有效性及安全性，为临床工作提供依据。方法 利用相关关键词在中国知网(CNKI)、万方数据库、维普网(VIP)、Cochrane临床试验数据库、PubMed、EMbase等中英文数据库中进行检索，纳入有关神经内镜对比脑室外引流治疗脑室出血的随机及非随机对照研究。使用RevMan5.3软件对数据进行合并分析;并对设计类型、随访时间及术前时间进行亚组分析。结果 最终纳入19篇文献(共1269例患者)，包括9篇随机对照研究和10篇非随机对照研究。Meta分析结果显示，神经内镜组的有效血肿清除率明显高于脑室外引流组(OR=22.30，95% CI:14.35～34.64，P＜0.00001);良好功能恢复率优于脑室外引流组(OR=3.07，95% CI:2.26～4.17，P＜0.00001)，患者的死亡率明显降低(OR=0.48，95% CI:0.32～0.71，P=0.0003)。两组并发症发生率比较，神经内镜组的颅内感染率(OR=0.19，95% CI:0.09～0.43，P＜0.0001)、术后再出血率(OR=0.22，95% CI:0.08～0.65，P=0.006)和脑积水发生率(OR=0.16，95% CI:0.11～0.25，P＜0.00001)均显著低于脑室外引流组。亚组分析显示，随访时间、术前时间及尿激酶的使用均可能为影响患者死亡率的重要因素。结论 神经内镜治疗脑室出血可能比传统的脑室外引流术更加安全有效。
概述
脑室出血(intraventricular hemorrhage，IVH)是一种破坏性的神经外科疾病，可分为原发和继发性脑室出血;其中继发性脑室出血较为常见(病因多为高血压脑出血、动脉瘤、外伤等)，具有较高的致残率和死亡率。该疾病起病急促且发展快，轻者出现头痛、恶心，严重时出现颅内高压、脑血管痉挛或者脑积水等情况，危及生命;有文献报道其死亡率高达42.6%～83.3%。目前对于脑室出血的治疗方式多种多样，包括脑室外引流术(external ventricular drainage，EVD)、小骨瓣开颅显微手术和神经内镜(neuroendoscopy，NE)手术等。传统的脑室外引流术最为常用，其可以通过持续引流脑室内的积血，迅速降低颅内压，但引流管易被血块堵塞，增加感染风险。神经内镜作为一种微创手术，近年来在脑出血、微血管减压等方面应用广泛，且效果显著。对于脑室出血，神经内镜同样可以极大地改善患者术后的预后。本研究通过检索各大医学数据库的相关文献，系统性地评价神经内镜对比脑室外引流治疗脑室出血的有效性及安全性。
1 资料与方法
1.1 检索策略
本研究仅纳入对比神经内镜与脑室外引流治疗脑室出血的相关文献。从中国知网(CNKI)、万方数据库、维普网(VIP)等中文数据库系统地检索符合标准的中文文献，检索关键词包括:"脑室出血""神经内镜""脑室外引流"等;以"intraventricular hemorrhage""external ventricular drainage""neuroendoscopy"等英文检索词，检索Cochrane临床试验数据库、PubMed、EMbase等数据库。计算机检索采用主题词与自由词相结合的方式，不限制检索年限。由2名研究人员多次独立预检索后确定检索策略。
1.2 文献选取标准
纳入标准:(1)已发表的比较神经内镜与脑室外引流治疗脑室出血的随机或非随机对照试验、前瞻性或回顾性观察研究;(2)影像学确诊为脑室出血(原发和继发性);(3)监测指标包括有效血肿清除率、良好恢复率、死亡率、颅内感染率、脑积水发生率及再出血率。排除标准:排除会议报告、个案、综述及无法提取数据的研究。
1.3 数据提取和质量评价
由2名研究人员单独对纳入的文献进行全文阅读，提取的基本信息包括:作者、发表时间、类型、患者例数、性别、年龄、出血性质、有无高血压、是否使用尿激酶、格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分/Graeb评分、手术方式及随访时间等;研究信息包括:有效血肿清除率:定义为血肿清除率大于60%;良好恢复率:定义为患者能生活自理，包括改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分=0、1、2、3，格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)评分=4、5，日常生活活动能力(activity of daily living，ADL)评分=1、2、3;死亡率，颅内感染率，脑积水发生率及再出血率。由2名研究人员独立评估数据，有异议的内容由研究团队共同讨论后决定。分别采用Cochrane系统评价标准和纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa scale，NOS;包括研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价，满分为9颗"★")对随机对照试验和非随机病例对照研究进行质量评估。
1.4 数据分析
采用Revman 5.3软件对数据进行合并分析。采用χ2检验对各个结局指标进行异质性分析，若P≥0.05，I2≤50%，认为纳入的研究无统计学异质性，采用固定效应模型;若P＜0.05，I2＞50%，认为研究间存在显著的异质性，则采用随机效应模型。本研究中的效应指标均为二分类变量，故采用优势比(odds ratio，OR)和95% CI作为测量研究指标的效应尺度和效应量。此外，为研究设计类型、随访时间、术前时间及是否使用尿激酶对主要效应指标的影响，对文献资料行亚组分析。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 检索结果
检索初筛文献共1476篇，其中中文文献761篇，英文文献715篇;排除重复及不符合纳入标准的文献1383篇。通过阅读剩余93篇文献的全文，排除无对照组、无明确评分指标及无法搜集全文的文献74篇;最终纳入文献19篇(共1269例患者)。其中中文文献14篇，英文文献5篇，发表时间从2007—2018年，9篇为随机对照研究，其余10篇为病例对照研究。纳入文献的一般资料见表1，文献检索、纳入的流程图略。
2.2 有效血肿清除率比较
共11篇文献报道神经内镜对比脑室外引流术清除脑室血肿的情况，包括1篇英文文献和10篇中文文献;纳入文献中神经内镜组415例，脑室外引流组450例。因研究间无明显异质性(Chi2=5.63，I2=0%，P=0.85)，故选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，神经内镜组的有效血肿清除率明显高于脑室外引流组(OR=22.30;95% CI:14.35～34.64;P＜0.00001)，差异有统计学意义。
2.3 良好功能恢复率比较
共13篇文献提及有关良好功能恢复率的数据，共纳入患者864例;其中神经内镜组422例，脑室外引流组442例。因研究间无显著异质性(Chi2=16.85，I2=29%，P=0.16)，故选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，神经内镜组的良好功能恢复率明显高于脑室外引流组(OR=3.07;95% CI:2.26～4.17;P＜0.00001)，差异有统计学意义。
2.4 死亡率比较
共14篇文献提及死亡率，共纳入患者993例;其中神经内镜组489例，脑室外引流组504例。因研究间无明显异质性(Chi2=20.52，I2=37%，P=0.08)，故选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果显示，神经内镜组的死亡率明显低于脑室外引流组(OR=0.48;95% CI:0.32～0.71;P=0.0003)，差异有统计学意义。
2.5 并发症发生率比较
有8篇文献(498例)提到术后颅内感染率，其中神经内镜组231例、脑室外引流组267例;Meta分析显示，神经内镜组的颅内感染率明显低于脑室外引流组(2.60% vs 14.61%)，差异有统计学意义(OR=0.19，95% CI:0.09～0.43，P＜0.0001)。有6篇文献提及术后再出血率，其中神经内镜组187例、脑室外引流组218例;Meta分析显示，神经内镜组术后再出血的发生率显著低于脑室外引流组，差异有统计学意义(OR=0.22，95% CI:0.08～0.65，P=0.006)。有15篇文献报道了术后脑积水的发生率，其中神经内镜组486例、脑室外引流组535例;Meta分析显示，神经内镜组术后脑积水的发生率明显低于脑室外引流组(8.23% vs 29.91%)，差异有统计学意义(OR=0.16，95% CI:0.11～0.25，P＜0.00001)。
2.6 亚组分析
为了进一步研究设计类型、随访时间、术前时间及是否使用尿激酶对效应指标的影响，进行了各亚组分析。结果显示，设计类型(RCT和OS)、随访时间及术前时间对有效血肿清除率及良好功能恢复率无显著影响;然而在死亡率方面，当随访时间＜3个月时，两组间的差异无统计学意义(P=0.35);同时在术前时间＜24 h的亚组中，神经内镜和脑室外引流两组间的死亡率差异同样无统计学意义(P=0.06)。通过分析早期手术(术前时间＜24 h)和晚期手术(术前时间24～48 h)与死亡率的关系发现，早期行手术治疗患者的死亡率低于晚期组(神经内镜:4.82% vs 9%;脑室外引流:10.64% vs 26.42%)。在尿激酶的使用方面，未使用尿激酶时，两组间的良好功能恢复率(P=0.81)及死亡率(P=0.07)无明显差异;而在使用尿激酶后，神经内镜与脑室外引流组在良好功能恢复率及死亡率方面的差异均有统计学意义，表明尿激酶配合神经内镜的使用，可以更加有效地发挥神经内镜在改善患者预后及降低死亡率方面的优势。术后随访时间、术前时间及尿激酶的使用均为影响患者死亡率的重要因素。
3 讨论
脑室出血因其较高的致残率和死亡率，一直被神经外科医生所重视。脑室出血不仅会引起脑膜刺激症状，诱发血管痉挛;同时血肿还会影响脑室系统中脑脊液的循环，导致脑脊液循环的急性梗阻，形成交通性脑积水。此外，脑室系统内血块在溶解过程中，形成的纤维蛋白降解产物(FDPs)和胆红素氧化产物(BOX)进入脑脊液，并在脑脊液中循环;这些降解产物会进一步损害周围的脑组织，引起继发性脑损伤。故早期进行手术治疗，清除脑室内血肿，对于减轻脑损伤及改善患者预后是必要的。传统的脑室外引流虽然操作简单，但通常不足以有效改善严重脑室出血患者的预后;并且术后引流时间长，并发症发生率高。而神经内镜作为一种新型微创技术，被广泛应用于脑出血、脑肿瘤和脑外伤等治疗中，效果显著。对于脑室出血，神经内镜同样具有独特的优势，有研究报道神经内镜可以明显改善患者的预后。对于神经内镜对比脑室外引流治疗脑室出血的优劣仍有争议，之前已有相关研究对其进行了Meta分析，结果发现神经内镜治疗脑室出血优于脑室外引流。本研究在其基础上，更加完整地纳入中英文文献，并从更多的角度对二者进行分析对比，同时对结局指标进行了进一步的亚组分析，结论较之前的更加完善，且有说服力。
在脑室出血的早期进行血肿清除，不仅可以减轻血肿本身的毒性反应及其所引起的急性脑积水，同时还可以减轻血肿分解产物诱发的继发性脑损伤。本研究对二者的有效血肿清除率进行对比分析发现，神经内镜组的血肿清除率高于脑室外引流。这一优势与神经内镜的特点是密切相关的，神经内镜照明效果好，可以在直视下清除血肿，同时可以边冲洗边止血，故而血肿清除较为彻底;而单纯的脑室外引流在引流过程中很容易发生堵塞。此外，Zhang等提出脑室壁与血肿之间存在一定的间隙和脑脊液，可以为神经内窥镜检查提供了便利。
术后的功能恢复是评价手术方式优劣的重要指标。有文献报道脑室出血的预后与入院时初始的GCS评分和出血引起的病理改变有关。Johnson等对39例脑室出血患者进行回顾对比研究(内镜组16例，外引流组23例)，发现神经内镜治疗脑室出血并不能显著改善患者的预后。然而本研究结果显示，神经内镜治疗脑室出血术后良好功能恢复率显著高于脑室外引流组。因神经内镜手术能较快且彻底地清除血肿，减轻对脑组织的压迫及缓解继发性脑损伤。故本研究结果再次证实了神经内镜手术的优势。
在死亡率比较方面，神经内镜组亦明显低于脑室外引流组。Passero等提出，脑室大量出血后形成的梗阻性脑积水是造成患者死亡的重要因素。所以早期较大程度地清除血肿及其溶解物可以有效降低患者的死亡率。神经内镜可在直视下快速地清除血肿，缓解急性梗阻性脑积水，降低颅内压，改善脑灌注;同时还能最大限度地减少术后导管阻塞的风险，缩短引流时间。在亚组分析中发现，无论是神经内镜还是脑室外引流组，早期干预治疗均可降低术后死亡率。
脑室出血术后最常见的并发症包括颅内感染、再出血及脑积水等，这些都是影响患者术后功能恢复的重要因素。本研究对上述并发症进行了对比分析，发现神经内镜在降低颅内感染率、减少再出血率及脑积水发生率方面均有明显的优势。颅内感染的发生率与患者的一般情况、术后引流管放置时间及通道的管理、有无脑脊液漏等密切相关，神经内镜由于术中对血肿的清除更为彻底，术后留置引流管的时间相对缩短，且不易出现堵管现象，故而出现颅内感染的发生率也相对减少。此外，神经内镜具有鱼眼效应及深度照明的特点，加上血肿与脑室壁间无紧密连接，使得神经内镜在清除血肿时较为容易，且不易再出血。神经内镜不仅可以在早期快速地清除血肿，减轻血肿引起的急性脑积水，而且还能在术中以生理盐水反复冲洗脑室，从而稀释和清除神经细胞毒物，预防继发性脑积水的发生。
在本研究亚组分析中发现，无论是在早期手术(术前时间＜24 h)还是晚期手术(术前时间24～48 h)，神经内镜均可能为治疗脑室出血的一种更加安全有效的手术方式。同时，神经内镜治疗脑室出血的患者，尤其是对部分血凝块较多或血块不易清除的患者，术中或术后适当使用尿激酶可以有效地改善患者的预后及降低术后死亡率。
综上所述，神经内镜比传统的脑室外引流术在治疗脑室出血上可能更加安全有效。
总结
一次性组织牵开扩张导管具备可视\可冲\可吸、0-180°无级视向角变向、三通（冲洗\吸引\器械）合一等独特功能优势，在脑出血诊疗中，具有快速地清除血肿，减轻血肿引起的急性脑积水，而且还能在术中以生理盐水反复冲洗脑室，从而稀释和清除神经细胞毒物，预防继发性脑积水的发生等优势，一次性组织牵开扩张导管可以在直视下清除血肿，同时可以边冲洗边止血，故而血肿清除较为彻底。安全性及有效性确切，为脑出血治疗提供治疗提供可靠技术支撑，为患者康复提供更优解决方案。
参考文献
[1]李强，施炜，张恒柱，李育平，顾建华，白吉南，葛爱亮，杨德福神经内镜对比脑室外引流治疗脑室出血的荟萃分析2019【J】临床神经外科杂志 2019 年第 16 卷第 6 期
ENTERPRISE
公司介绍
湖南省卫生健康委医学科技发展中心、中国（湖南）自由贸易试验区长沙片区管委会与湖南医科医工科技有限公司达成深度战略合作，携手共建湖南医学科技成果转化公共服务平台，平台约5000m²，平台重点打造了六大核心功能板块，分别为成果评价专家委员会、成果转化中心、成果孵化中心、CDMO基地、资本中心及综合运营服务，各板块协同发力、各司其职，形成“评价-转化-资本-孵化-生产-推广-运营”的闭环服务模式，有效破解医学成果转化过程中的各类堵点难点，助力科技成果从实验室走向产业市场，契合湖南省生物医药产业创新发展导向与科技成果转移转化实施方案要求，平台依托省市政策倾斜支持，高效推动医疗科技成果转化落地，培育优质医疗器械企业，助力产业集聚发展。平台坐落于长沙市开福区新时代广场南栋二楼，地处芙蓉中路 CBD 核心地段，区位优势得天独厚，省内核心三甲医院、省卫生健康委、科技厅、药监局等省直部门车程 5-10 分钟、大学科技城各大高校车程 30 分钟左右，周边配套设施完善成熟，为专家洽谈、合作对接和企业经营提供了舒适便捷的保障，有力提升平台集聚效应与服务效能。我们热忱欢迎各位专家莅临平台指导调研，共探行业发展新路径，共绘医学科技转化新蓝图。
