可固定透明神经内镜鞘下双吸引技术治疗高血压性脑出血
发布时间：
2026-09-10 14:52
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摘要
目的：探讨透明神经内镜鞘下双吸引技术治疗高血压性脑出血的应用价值。
方法：回顾性分析26例高血压病人的临床资料，其中基地核区脑出血19例，脑室出血7例。设计可固定透明神经内镜鞘、固定装置和内镜吸引器，均采用可固定透明神经内镜鞘下双吸引技术。
结果：26例病人头皮平均切口长度3.5 cm(3~4 cm)，骨窗直径1.8 cm(1.5~2.5 cm)，术中平均失血量55 ml(30~100 ml)，平均手术时间60 min(40~150 min)。术后1 d头部CT复查显示平均血肿清除率90%(70%~95%)。术后6个月GOS评分：恢复良好3例，轻度残疾14例，重度残疾6例，植物生存2例，死亡1例。
结论：透明神经内镜鞘及固定装置可为内镜提供一个清晰、稳定的空气环境，采用双极吸引技术使血肿清除、止血更有效。
概述
神经内镜因微创、直视的特点，已成为治疗高血压性脑出血的重要手段，但仍具有内镜下术野模糊、止血困难和不易吸除质韧血凝块等缺点。无锡市第三人民医院神经外科设计透明神经内镜鞘(专利号：ZL201020108013.8)及与蛇形牵开器相配的固定装置和内镜专用吸引器，于2006年10月-2009年10月应用透明神经内镜鞘下双吸引技术治疗高血压性脑出血26例，效果满意。
1、对象与方法
1.1 临床资料 男15例，女11例；年龄39~75岁，平均56岁。病例入选标准：①所有病人均有明确高血压病史。②符合《中国脑血管病防治指南》高血压性脑出血诊断标准。③均经头部CT扫描证实。排除标准：①存在凝血机制障碍。②有心、肺、肾严重功能不全。③已证实或高度怀疑脑动脉瘤或动静脉畸形出血者。④双瞳散大、脑疝晚期者。本组基底核脑出血19例，脑室出血7例。采用多田法计算出血量，基底核区30~60 ml，平均46 ml；脑室25~70 ml，平均42 ml。发病至手术时间4~30 h，平均7 h。术前GCS评分：13~15分1例，9~12分9例，6~8分14例，4~5分2例。
1.2 可固定透明内镜鞘及辅助器械的设计 可固定透明管鞘的内径分为8 mm、10 mm两种，对应长径分别为6 cm、9 cm，透明鞘管内设有鞘芯。固定装置一端设有弧形持夹器，用于持夹透明鞘管端部的固定套头，另一端通过螺纹连接蛇形牵开器并可锁紧弧形持夹器。设计神经内镜专用吸引器，外径分别为1.5 mm、2 mm，可通过内镜固有工作通道，其长径为26 cm，最长可超出神经内镜末端2 cm。
1.3 手术方法 全麻下行神经内镜下血肿清除术。根据术前脑CT定位，基底核脑出血经颞叶入路，脑室出血以出血侧经额脑室入路。行3~4 cm直切口，钻孔并扩大成直径1.5~2.5 cm的骨窗，切开硬脑膜并悬吊。根据血肿深度，避开脑皮质表面血管，缓慢置入脑穿针，探及血肿并释放部分血性液体减压后，拔出脑穿针，电灼扩大皮质造瘘，沿造瘘通道缓慢置入神经内镜鞘至血肿腔，将鞘芯取出，再以固定装置的弧形持夹器夹住透明鞘管的固定套头，通过螺纹连接蛇形牵开器并锁紧弧形持夹器，即可固定透明鞘管；基底核脑血肿以直径10 mm、长径6 cm透明鞘为主，脑室出血以直径8 mm、长径9 cm透明鞘为主。置入神经内镜(德国Aesculap，0°、30°硬质神经内镜)，发现血凝块后分别用2支直径2 mm的吸引器通过内镜工作通道和内镜外鞘内间隙对血肿进行分离、吸除，即双吸引技术；对活动性出血采用弱吸力的吸引管吸住出血点，将单极电凝以低电流接触远端吸引管电凝止血，多数能有效止血，必要时置入内镜专用电凝止血。缓慢吸引血肿至显露周围白色脑组织，生理盐水冲洗血肿腔至清洁无渗血，缓慢退出内镜鞘并探查和处理穿刺道的出血。基底核血肿清除后不置引流，脑室出血常规脑室外引流3~7 d。
1.4 术后处理 密切观察神经功能、生命体征变化，保持呼吸道通畅，控制血压和脱水降颅压。术后复查头颅CT。术后6个月随访并行GOS评分。
2、结果
26例病人头皮平均切口长度3.5 cm(3~4 cm)，骨窗直径1.8 cm(1.5~2.5 cm)，术中平均失血量为55 ml(30~100 ml)，平均手术时间60 min(40~150 min)。术后1 d头部CT复查平均血肿清除率90%(70%~95%)，术后再出血经骨瓣开颅术清除血肿1例，术后并发消化道出血5例，呼吸道感染8例，颅内积气12例，无颅内感染、脑积水发生。术后6个月GOS评分：恢复良好3例，轻度残疾14例，重度残疾6例，植物生存2例，死亡1例。
3、讨论
神经内镜手术适应证已由原来的脑室内病变发展到脑实质内病变，从囊性病变扩大至实质性病变；但在治疗颅内血肿时，仍存在缺乏有效工作通道、操作空间有限、手术视野狭小、止血困难等不足；加之术中镜面易污染、器械固定困难等限制神经内镜的扩大应用。作者体会：由于没有良好的空气或水环境，在进行脑内或脑室手术时如将内镜直接置入，将在显示屏呈现黑色，具有很大的盲目性，易出现医源性损伤和迷失方向。术中即使很小的出血也极易污染内镜镜面，由于手术常残留血肿，术后多需置管引流或注射尿激酶，如出现较大活动性出血，常被迫转为开颅止血、清除血肿，使神经内镜优势丧失殆尽。
Chen等设计了金属性神经内镜鞘，认为术野清晰，止血便利。但这种内镜工作鞘无法观察通道和术野周围情况，不能显示脑实质和病灶的解剖关系，并且由于内镜手术多为锁孔或小骨窗手术，盲目移动内镜鞘将增加医源性损伤机会。本研究设计的透明神经内镜工作鞘为神经内镜手术提供良好的空气环境，鞘管采用透明的硬质塑料制成，可清晰判断工作鞘周围正常脑组织和血肿关系及皮质造瘘通道的情况，极大改善术野和工作通道的视野。作者根据颅腔内径和神经内镜直径，设计长径为9 cm的透明管鞘用于深部或脑室血肿清除，长径为6 cm的透明管鞘用于外囊或皮质下血肿清除，内径为8 mm的透明管鞘主要用于单纯内镜下手术，内径为10 mm的透明管鞘则用于内镜和其他辅助器械的联合应用。既往多采用助手手持固定内镜鞘的方法，这样既增加人力又不易把持，并人为增长鞘的长度。本研究设计将透明内镜鞘的固定套头通过固定装置与蛇形牵开器连接固定，使神经内镜工作鞘得到有效固定，并在脑内有一定程度的深度和角度调整，透明鞘的固定可释放助手的一只手，并缩短透明鞘的长度，使内镜在鞘内有最大程度的活动。
对于大部分质软血肿，尤其是脑室内血肿，作者应用长径为9 cm、内径为8 mm的透明管鞘，通过神经内镜固有工作通道使用单根吸引管即可有效清除血肿。对质韧血肿以往多用钳夹粉碎血肿，效率低下且医源性损伤风险大。双器械协同操作可达到类似显微手术效果，本组在内镜下采用两支2 mm吸引管，一支通过神经内镜固有工作通道，另一支通过透明鞘和内镜间隙，对血肿进行粉碎吸引，即双吸引技术：一支吸引管强吸引以吸出血肿为主，另一支弱吸引以分离牵引为主，即能有效进行血肿清除。神经内镜下双吸引技术显著加快手术进程，减少医源性损伤，缩短手术时间。但神经内镜下血肿清除不能过快过急，本组早期有1例病人，由于血肿快速清除后血肿腔迅速塌陷，术野少量渗血但来源不明确，经止血纱压迫后停止，但术后仍再出血而被迫开颅行血肿清除止血。因此，血肿清除需缓慢，同时探查血肿腔壁渗血情况，术后生理盐水冲洗至清洁，必要时适度加压冲洗扩张血肿腔以明确出血来源。
术中如何有效止血一直是困扰神经内镜手术的一个难题，Cho等[11]认为在良好的手术视野下进行止血是安全的。本组通过双吸引技术，对活动性出血采用弱吸力的吸引管吸住出血点，将单极电凝以低电流接触远端吸引管电凝止血，多数能有效止血，必要时可置入内镜专用电凝止血。通过透明鞘上的厘米单位刻度可帮助了解鞘在脑内的深度，并提供内镜手术的方向坐标，通过反复调整鞘和内镜的深度、角度，可有效分辨脑组织和血肿边界，显著提高血肿清除率。透明鞘可清晰显示鞘周脑组织损伤程度，作者体会：在血肿腔内进行鞘的深度和角度调整是安全的，术毕缓慢退出鞘的同时可观察造瘘通道出血情况，术后复查CT未见手术通道出血现象。
综上所述，作者认为：本研究设计的透明神经内镜鞘及辅助器械提高了神经内镜手术的可操作性，在手术创伤方面接近血肿钻孔引流术，但在血肿清除效果方面可媲美开颅血肿清除术，达到微侵袭神经外科所要求的以最小创伤取得最佳手术效果的目的，扩大神经内镜在神经外科的使用范围，不仅可用于颅内血肿清除，亦可适合于其他脑实质和脑室手术。
总结
一次性组织牵开扩张导管套装有配有透明硬牵开通道，在脑出血诊疗中，具有快速地清除血肿，减轻血肿引起的急性脑积水，达到微侵袭神经外科所要求的以最小创伤取得最佳手术效果的目的，清晰显示鞘周脑组织损伤程度，安全性及有效性确切，为脑出血治疗提供治疗提供可靠技术支撑，为患者康复提供更优解决方案。
参考文献
[1] 陆华，朱爱华，吴春富，吴卫江，房文峰，葛风，徐杰，陈革，周建宏，蒋云召，陆爻忠，王泳[J]中国微侵袭神经外科杂志 2011 年 08 月 20 日 第 16 卷 第 8 期
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