神经内镜血肿清除术与软通道引流术对慢性硬膜下血肿的疗效分析
发布时间：
2026-06-23 00:00
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摘要
目的探讨神经内镜血肿清除术与软通道引流术对慢性硬膜下血肿的治疗效果。方法选取宜兴市人民医院神经外科2016年8月—2018年8月收治的40例慢性硬膜下血肿患者为研究对象，按照手术方案分为神经内镜组和软通道引流组。神经内镜组患者采用神经内镜下血肿清除术治疗，软通道引流组患者采用软通道引流术治疗。记录两组患者的手术相关指标，复查CT血肿清除程度，并通过神经功能缺损评分(CSS)、日常生活活动能力(ADL)评分评判患者术前、术后神经功能、日常生活能力。术后随访3个月，统计患者术后血肿复发及并发症情况。结果 术后即刻、术后3 d软通道引流组血肿清除率明显高于神经内镜组(均P＜0.05)，但术后5 d、30 d血肿清除率较术后即刻明显降低，且明显低于神经内镜组(均P＜0.05)。而神经内镜组术后3 d、5 d、30 d血肿清除率均较术后即刻明显增高(均P＜0.05)。两组术后并发症发生率的差异无统计学意义(P＞0.05)。术后神经内镜组患者CSS评分明显低于软通道引流组，ADL评分明显高于软通道引流组(均P＜0.05)。结论 神经内镜下血肿清除术和软通道引流术治疗慢性硬膜下血肿均能有效清除颅内血肿，改善神经功能。神经内镜血肿清除术远期血肿清除效果要明显优于软通道引流术，且术中可有效降低对脑血管及组织损伤，能更好地促进患者神经功能及生活能力恢复;可以作为临床治疗慢性硬膜下血肿首选方案。
概述
慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)一般指患者头部外伤3周后，硬脑膜与蛛网膜之间出现的包膜血肿现象。其多因暴力导致大脑皮质与静脉窦间桥静脉断裂或者脑挫裂伤引起大脑皮质血管破裂出血，血液集中于硬脑膜下腔;属于神经外科的常见疾病，多发于老年人，起病较为隐匿，病程长，发生率占颅内血肿的10%。临床表现主要以颅内压慢性增高症状为主;若不及时清除血肿，使血肿持续长时间压迫脑血管可引起脑供血不足，增加脑卒中、脑萎缩等一系列严重并发症;甚至诱发脑疝导致患者死亡。目前临床针对CSDH的治疗多采用手术方案，小骨瓣冲洗引流、双孔血肿腔冲洗引流、单孔引流、穿刺针穿刺引流、血肿包膜剥脱等术式均是治疗CSDH常见手术方案。双孔与单孔引流在血肿复发率及疗效上均无显著差异，然而部分术式存在手术创伤较大、耗时长，术后偶有发生血肿复发、硬膜下积液，甚至张力性气颅、脑内血肿等并发症，影响CSDH的治疗效果。软通道引流术虽操作简单，可明显减轻手术创伤，但因该术式往往依赖于术者临床经验，极易出现血肿清除不彻底，术后复发率也较高。随着神经内窥镜技术的逐渐发展与成熟，该技术已被应用于CSDH的手术治疗，取得了较好疗效。本研究选取宜兴市人民医院神经外科2016年8月—2018年8月收治的40例CSDH患者，对比分析采用神经内镜血肿清除术与软通道引流术治疗的效果及并发症。现报告如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料40例CSDH患者随机分为软通道引流组与神经内镜组，每组20例。(1)软通道引流组:男12例，女8例，年龄57～76岁，平均年龄(63.1±3.9)岁;头部外伤后1～7个月，平均(4.2±0.9)个月;血肿量78～123 mL，平均(95.8±13.26)mL。(2)神经内镜组:男13例，女7例，年龄56～77岁，平均年龄(64.1±5.2)岁;头部外伤后1～8个月，平均(4.4±0.8)个月;血肿量80～117 mL，平均(97.3±11.82)mL。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)。入组标准:有高颅内压、恶心呕吐、肢体功能障碍等症状，经头颅CT或MRI检查确诊，符合CSDH诊断标准，且为单侧CSDH;有明确的头部外伤史，可耐受手术，自愿参加本次研究，并签署知情同意书的患者。排除标准:合并脑梗死、颅脑肿瘤或其他严重的颅内病变，或经头颅CT、MRI检查为急性或亚急性血肿，无法耐受手术或存在器官功能衰竭、凝血功能障碍者。
1.2 方法
1.2.1 软通道引流术术前通过头颅CT定位，取血肿最大层面中后1/3与头皮相交处为穿刺置管点，选择时注意需避开脑膜中动脉分支与颞浅动脉等重要血管。常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉，以穿刺点为中心做一2 cm切口，全层将头皮切开至颅骨，剥离骨膜，采用1 cm直径的医用枪式电钻(将钻头略倾斜于额部方向)钻透颅骨，将硬脑膜、血肿包膜以"十"字切开，电凝止血。将14号硅胶软管沿硬脑膜切口置入硬膜下腔，见有血性引流液流出，继续向额部方向缓慢进管，至硅胶软管到达预定置管深度，且确认引流通畅，逐层缝合切口，固定引流管接引流装置。术后动态进行颅脑CT复查，详细观察血肿变化，术后3 d无出血，则拔出引流管;若存在再出血或血肿残留，可适当延长引流管的留置时间，视患者血肿清除情况决定是否拔除引流管。术后常规监测患者生命体征变化，并行常规抗感染等对症治疗。
1.2.2 神经内镜下血肿清除术患者取侧卧位，全麻，建立静脉通路。通过CT或MR检查定位血肿最密集处，在该处作一4～5 cm手术切口，用铣刀钻孔形成2.5～3.0 cm的骨窗，将硬脑膜、血肿包膜以"十"字切开，电凝止血。直视下用吸引器将骨孔下血肿吸出，待颅内压稳定后，将外径2.8 mm的软纤维内镜(STORZ公司)迅速置入至血肿腔内，将硬膜下血肿与存在于血肿腔内纤维絮状物通过纤维内镜工作通道，以边吸引边冲洗的方式清除。并于内镜下直接突破纤维分隔(必要时可通过特制的标本钳将纤维沉淀清除)，连接医用三通，以大量无菌生理盐水反复冲洗，直至冲洗液清亮无色，留置引流管;观察确认无活动性出血后将内镜缓慢退出，用明胶海绵对钻孔进行封闭处理，并逐层缝合皮下组织与头皮，固定引流管。术后动态复查CT观察血肿清除情况，拔管指征和术后处理与软通道引流术相同。
1.3 疗效观察指标(1)手术相关指标，包括手术时间、出血量及血肿清除率;通过头颅CT观察对比手术前后的血肿面积，计算患者术后即刻、第3 d、5 d、30 d的血肿清除率，血肿清除率=(1-术前血肿面积/术后血肿面积)×100%[7]。(2)用神经功能缺损(toronto clinical scoring system，CSS)、日常生活活动能力(ADL)评分对患者术前、术后30 d的神经功能和日常生活能力进行评估;CSS评分范围0～45分，分值越低表示患者神经功能恢复越好;ADL评分范围0～100分，分值越高表示日常生活活动能力越好[8]。(3)术后随访3个月，统计患者术后血肿复发及并发颅内感染、积气或脑脊液漏、硬膜下出血、硬膜下积液发生率。
1.4 统计学方法用SPSS19.0软件进行统计处理。计量资料用均数±标准差(x̄±s)表示，两组间均数比较用t检验;计数资料用例和百分数表示，两组之间比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2、方法
2.1 两组的手术相关指标比较 两组的手术时间及出血量比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)。软通道引流组术后即刻、术后第3 d血肿清除率明显高于神经内镜组(均P＜0.05)，但术后第5 d、30 d血肿清除率明显低于神经内镜组，并且也较术后即刻明显降低(均P＜0.05)。神经内镜组术后第3 d、5 d、30 d血肿清除率均较术后即刻明显增高(均P＜0.05)。
2.2 两组手术前、后CSS及ADL评分比较 术后30 d两组患者的CSS评分均较术前显著下降，神经内镜组又显著低于软通道引流组(均P＜0.05);而两组的ADL评分均较术前显著升高，且神经内镜组又明显高于软通道引流组(均P＜0.05)。
2.3 两组术后并发症发生率的比较 术后3个月时，神经内镜组的并发症发生率略低于软通道引流组，但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。
3、讨论
CSDH属于临床神经外科常见疾病，目前对该病的发病机制尚无明确定论。但普遍认引起CSDH的主要原因为占位性效应引起颅内压升高、局部脑组织受压，导致脑循环受阻引起脑萎缩或变性等。有研究显示，老年CSDH患者血肿面积逐渐增大会促使脑萎缩、颅内高压以及凝血功能障碍等进一步加重;另外，碱性成纤维细胞生长因子及血管内皮生长因子等在机体内的表达也参与了CSDH的发生与发展。目前，临床针对伴有颅内压增高的CSDH患者的治疗多采用手术进行治疗。钻孔引流术是近年来治疗CSDH的首选治疗方案，无论是单侧还是双侧CSDH，钻孔引流术均是可行有效的外科治疗方法;其具有手术操作简单、手术创伤小、可有效清除颅内血肿等优势。但因术中血肿部位无法有效暴露，引流管的置入与血肿的清除较为盲目，且引流管必须保留，对患者进行二次拔管又增加了颅内感染的风险;且术后极易发生血肿残留、颅内积气、颅内感染、血肿复发等并发症。有研究报道，钻孔引流术后血肿复发的比率高达5%～33%，再手术率高达29%;特别是分隔型CSDH，因引流不畅术后出现硬膜下积液比率较高，从而进行二次手术往往需要多孔钻孔引流或多次反复手术清除血肿，甚至转开颅手术，风险极大，不利于患者术后恢复。
随着显微神经外科的发展与神经内镜技术的逐渐成熟，神经内镜被辅助应用于CSDH的治疗当中并取得较满意的治疗效果。临床借助神经内镜对CSDH患者进行血肿清除术的最大优势在于通过导入内镜进入血肿腔，直视下使血肿部位充分暴露，对血肿腔各部位进行全面观察。术中通过吸引器、医用三通以及冲洗装置等清除血肿;边冲洗边吸引，保持手术术野清晰的同时，维持颅内压平稳;还可将血肿、沉淀物等冲洗干净，且不会对脑组织与血管造成损伤。对于存在分隔型血肿患者，还可通过控制吸引力大小突破纤维隔膜，有效清除分隔型血肿。术中可以及时发现活动性出血部位，并利用电凝等措施进行快速止血，获得更理想的止血效果。术后部分患者无需留置引流管，很大程度上避免发生颅内感染。王文明等研究显示，引流管留置于血肿腔后部可导致术后复发率增高;直视下留置引流管，既能准确将引流管放置于血肿腔前部区域，也能很大程度降低盲目留置引流管给脑血管及组织带来的损伤;降低术后血肿复发率及并发症的发生率。
本研究通过分析对比神经内镜血肿清除术与软通道引流术治疗CSDH的临床效果发现，术后即刻、术后3 d软通道引流组的血肿清除率明显高于神经内镜组(均P＜0.05)，但术后5 d、30 d的血肿清除率则明显低于神经内镜组(均P＜0.05);而神经内镜组术后3 d、5 d、30 d的血肿清除率均较术后即刻明显增高(均P＜0.05)。两组术后并发症发生率的差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究结果表明，软通道引流术治疗CSDH短期血肿清除效果好，而神经内镜血肿清除术术后短期血肿清除效果虽略低于软通道引流术，但远期血肿清除效果明显优于软通道引流术。另外，术后3个月时，神经内镜组患者的CSS评分明显低于软通道引流组，ADL评分明显高于软通道引流组(均P＜0.05);表明神经内镜血肿清除术治疗CSDH在改善患者术后神经功能与生活能力方面均优于软通道引流术。分析原因，可能为神经内镜血肿清除术在内镜直视下进行手术，最大程度降低了手术操作对脑血管及组织的损伤，降低术后并发症发生率，保证血肿清除效果的同时，利于患者术后恢复。
综上所述，神经内镜下血肿清除术与软通道引流术治疗CSDH均能有效清除颅内血肿，改善患者神经功能。但软通道引流术短期血肿清除的效果更佳;而神经内镜血肿清除术远期血肿清除的效果要明显优于软通道引流术，且术中可有效降低对脑血管及组织损伤，能更好地促进患者神经功能及生活能力恢复，可以作为临床治疗CSDH的首选方案。
总结
一次性组织牵开扩张导管具备可视\可冲\可吸、0-180°无级视向角变向、三通（冲洗\吸引\器械）合一等独特功能优势，在慢性硬膜下血肿术中可有效降低对脑血管及组织损伤，能更好地促进患者神经功能及生活能力恢复，一次性组织牵开扩张导管的安全性及有效性确切，为慢性硬膜下血肿治疗提供治疗提供可靠技术支撑，为患者康复提供更优解决方案。
参考文献：[1]吴俊，许文辉，马铁梁，蒋震伟，王清［J］.临床神经外科杂志 2019 年第 16 卷第 6 期
