神经内镜手术技术治疗脑室脑池系统疾病中国专家共识
发布时间：
2026-05-08 00:00
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一、概述
脑室脑池系统疾病的神经内镜手术技术是指在脑室脑池系统疾病手术过程中使用神经内镜设备对病变进行观察和操作，该技术可分为：
（1）内镜内手术：或称内镜神经外科手术。手术器械通过内镜的工作通道完成，可以双器械同时通过双通道操作，其不足之处是操作欠灵活。内镜内手术主要用于脑积水、蛛网膜囊肿、脑实质内囊性病变以及部分脑室内实性肿瘤。
（2）内镜外手术：或称内镜控制手术。内镜发挥照明和图像采集作用，器械在内镜外的工作通道操作。可用支持臂固定内镜后，进行双手操作，操作时避免肿瘤播散以及血液进入脑脊液循环。
（3）内镜内、外联合手术：同时使用内镜内和内镜外操作通道进行手术。
（4）内镜联合显微外科手术：或称内镜辅助手术。显微镜下进行主要的手术操作，内镜下观察和处理显微镜无法看到的区域，发现重要而隐蔽的结构及残余的肿瘤。
神经内镜手术创伤小，可以将光源置于手术区附近，照明效果好，无需反复对焦，术中影像学分辨率较高，可进行全景和近距离观察，可对周围解剖结构高清观察，有利于分辨病变与正常组织结构间的界限；成角内镜还可用于观察显微镜不能直视的部位。内镜工作条件要求存在操作通道和腔隙，通道用于内镜从其内通过。腔隙可自然存在，也可是疾病导致或手术产生。腔隙要求具有足够的空间，以保证内镜能够观察到周围结构并能安全有效的在其内进行手术操作。脑室和脑池具备神经内镜和手术器械操作所需的空间，脑脊液是内镜观察的良好介质。因此，神经内镜手术在诊治脑室脑池系统疾病中具有重要价值。目前，适用于内镜诊断和治疗的脑室脑池系统疾病包括脑积水、颅内蛛网膜囊肿、脑室内肿瘤、感染性病变、脑室脑池内寄生虫和脑室内出血性疾病等。
本共识适合于经过专门培训、具有一定经验的、采用神经内镜手术技术诊断和治疗脑室脑池系统疾病的神经外科医生。单纯内镜下手术或内镜联合显微镜手术是本共识的范畴。对显微镜手术后内镜仅作为观察工具的各类脑室脑池系统疾病不在本共识讨论的范围。
二、脑积水
脑积水的病因复杂，其定义和分类方法仍有争议。本共识采用如下定义：脑积水是指脑室内脑脊液增多、脑室扩张、蛛网膜下腔变窄。临床上通常根据流体动力学和影像学表现是否存在脑室系统梗阻分为交通性脑积水和梗阻性脑积水。
术前影像学检查除了常规的MR序列，有条件时可进行磁共振相位对比成像（Phase-contrast Cine MRI）检查，可减少脑脊液流动伪影，更好地显示脑室轮廓、第三脑室底、透明隔、脑室和桥前池等部位的蛛网膜结构。结合心电门控（cardiac gated）技术的相位对比电影成像，利用流动分析软件进行数据测量和分析，可获得脑脊液运动的波形、速率和流量等脑脊液动力学参数，可用于术前评估和术后评价。脑池造影（放射性核素、CT脑池造影或MR脑池造影）也可提供脑脊液动力学资料，对于鉴别梗阻性脑积水具有一定价值。
脑积水的治疗方式主要包括分流术和造瘘术。内镜造瘘术的最佳适应证是梗阻性脑积水。在梗阻性脑积水的治疗中，内镜造瘘术的有效率和分流术相似，目前尚无随机对照试验证明哪种方式更具优势。传统的观点认为，交通性脑积水仅适合采用分流术，然而近年来不断有报道显示，部分交通性脑积水也可通过内镜造瘘术获益。
内镜治疗脑积水的优点在于：（1）符合生理特点，脑脊液吸收仍位于脑内。（2）避免了分流管相关的并发症和不适感，且避免了调管或换管的麻烦。
（一）手术适应证和禁忌证
1．梗阻性脑积水
解除梗阻是治疗梗阻性脑积水最理想的方式，包括导水管成形、第四脑室流出道造瘘术等。不能直接解除梗阻的可选择脑室内旁路手术，例如透明隔造瘘术、第三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）等，可改变脑脊液循环通路，使脑脊液绕过梗阻部位进入蛛网膜下腔。对于梗阻性脑积水，内镜手术是首选的治疗方法。由占位性病变（如导水管星形细胞瘤）引起的梗阻性脑积水，在内镜治疗脑积水的同时可进行活检。导水管梗阻性疾病，尤其是继发性导水管梗阻是ETV的绝对适应证。
2．交通性脑积水
是指脑室系统脑脊液循环无梗阻，脑室与蛛网膜下腔相通，但伴有脑室扩张。交通性脑积水需要与脑萎缩后的脑室扩大相鉴别。心电门控相位对比MRI电影成像检查显示，交通性脑积水患者的中脑导水管流速和流量均较脑萎缩患者增加。临床上，交通性脑积水以正常压力性脑积水为多见。对于正常压力性脑积水，尤其是特发性正常压力性脑积水是否适合采用ETV争议较多。有研究认为，分流手术疗效优于ETV。然而，由于已有的研究均存在设计上的偏倚，并且有证据表明，内镜下造瘘术可改善包括正常压力性脑积水在内的部分交通性脑积水患者的临床症状。此外有证据表明，步态不稳的症状出现早于智能下降，且智能下降轻微、病程短的正常压力性脑积水患者的ETV疗效相对较好。总之，目前尚无确凿的证据支持或反对ETV治疗交通性脑积水。
3．复杂性脑积水
如多分隔的脑积水、孤立性侧脑室或孤立性第四脑室，用内镜进行囊壁穿通，同时进行ETV常可获得较好的疗效，即使造瘘无效也可再次行分流术，而且内镜下进行多囊沟通可避免使用多根分流管。
4．其他类型脑积水
脑室-腹腔分流术后分流管脑室端堵塞的复发脑积水，可在内镜直视下将分流管内堵塞物取出再通。脑出血后脑积水和感染后脑积水是特殊类型的脑积水，常见于婴幼儿，既具备交通性脑积水的特征，又可以出现梗阻性脑积水的表现。婴幼儿ETV有效率较低，但进行ETV的同时加做脉络丛烧灼仍部分有效。
（二）脑积水的内镜手术治疗
1．第三脑室造瘘术
包括ETV、终板造瘘术、第三脑室-小脑上池造瘘术等多种术式。其中以ETV最为常用。
根据术前MRI矢状位影像显示的基底动脉和斜坡之间的距离，并观察第三脑室底的形态，评估造瘘的空间。单纯ETV通常采用冠状缝前1～2cm，中线旁2～3cm处钻孔。软镜操作对骨孔位置要求不高，在避开功能区的前提下，可根据皮质和病变的特点进行选择，推荐使用神经导航确定穿刺部位。
硬镜进入侧脑室额角，辨认脉络丛、丘纹静脉、室间孔、隔静脉等重要结构。ETV造瘘的位置是在漏斗隐窝和乳头体之间最薄弱的无血管处。瘘口直径不应＜5mm，避免术后瘘口粘连闭塞。造瘘后冲洗瘘口，观察水流情况，检查下方的Liliequist膜，打通该膜，确认瘘口通畅并与脚间池、环池充分沟通。
2．室间孔成形术
用于单纯室间孔狭窄或闭塞所致的一侧或双侧侧脑室积水。
3．透明隔造瘘术
用于透明隔囊肿或肿瘤等阻塞室间孔所致的一侧或双侧脑室积水、单侧室间孔狭窄或闭塞。
4．导水管成形术（可同时进行支架置入）
导水管局部狭窄或膜性闭塞所致的梗阻性脑积水及孤立性第四脑室，可行内镜下导水管成形术。若导水管节段性闭塞，不宜行导水管成形术，因其可能损伤中央灰质。
5．第四脑室流出道造瘘术
适用于第四脑室流出道膜性闭塞。
6．脉络丛烧灼术
通过减少脑脊液分泌治疗脑积水，一般作为其他术式的辅助方式，可在一定程度上提高手术的疗效。
7．内镜下脑室灌洗术
用于出血后脑积水或感染后脑积水，术中冲洗脑室，同时清除血肿或炎性物质，打通分隔。
（三）并发症
ETV的并发症较少，致命性并发症罕见。术后部分患者可有不同程度的头痛和头晕，变换体位时更为明显，可能与脑脊液动力学变化有关，一般1周左右即可恢复。其他并发症包括：术后发热、颅内感染、癫痫、颅内积气、硬膜下血肿、硬膜下积液、脑脊液漏和皮下积液等；损伤周围结构导致的功能障碍，如动眼或外展神经损伤引起眼球活动障碍；下丘脑损伤导致抗利尿激素异常分泌综合征、电解质紊乱、血管并发症等。
三、颅内蛛网膜囊肿
（一）颅内蛛网膜囊肿的手术指征
（1）有明确的颅内压增高表现，如头痛、呕吐、视盘水肿；病理性的前囟延迟闭合或头围增大。
（2）合并囊内出血、硬膜下出血或合并脑积水。
（3）有明确蛛网膜囊肿所致的局灶性神经功能缺失，如偏瘫、失语或言语发育迟缓等。
（4）囊肿诱发癫痫。
（5）虽无临床症状，但有囊肿增大的趋势。
（6）囊肿膨胀生长导致局部颅骨隆起，周围脑组织受压。
（7）影像学表现脑组织受压明显，无临床症状的幼儿蛛网膜囊肿患者，由于囊肿致使受压的脑组织呈低代谢状态，对大脑发育及邻近脑组织功能可能具有潜在的影响，可考虑手术治疗。
（8）无症状的儿童、青少年或成人，一般不宜行手术治疗；若有证据证明囊肿进行性扩大或有导致脑积水的趋势以及出现临床症状，可考虑行手术治疗。
（二）颅内蛛网膜囊肿的内镜手术方式
采用内镜手术治疗颅内蛛网膜囊肿的方式为囊肿造瘘术和（或）部分囊壁切除术，使囊腔消失或囊腔与脑室脑池系统沟通，脑脊液可自由流动，囊内压下降。内镜下囊肿造瘘术是颅内蛛网膜囊肿的首选治疗方法。
（三）不同部位颅内蛛网膜囊肿的内镜手术治疗
1．中颅窝（外侧裂）蛛网膜囊肿
中颅窝（外侧裂）是颅内蛛网膜囊肿最常见的部位，约占颅内蛛网膜囊肿的40%～50%。目前内镜治疗的手术方法主要有内镜下囊肿壁部分切除加囊肿-脑池造瘘术。适应证：有明确囊肿相关症状的中颅窝蛛网膜囊肿，应手术治疗。手术要点：若中颅窝蛛网膜囊肿与基底池临近，选择颞部钻孔内镜下囊肿-脑池造瘘术，内镜进入囊肿腔后，内侧造瘘于脚间池、视交叉池或颈内动脉池。
2．后颅窝蛛网膜囊肿
后颅窝蛛网膜囊肿居颅内蛛网膜囊肿的第二位，占颅内蛛网膜囊肿的10%～20%。后颅窝囊肿应首选内镜治疗。适应证：无症状的后颅窝蛛网膜囊肿无需手术治疗，可定期随访；出现明显的神经系统症状、体征或颅内压增高者应该手术治疗。手术要点：内镜直接进入囊肿或经小脑半球皮质进入囊肿，目的是沟通囊肿和周围脑池和（或）第四脑室，应尽可能的多处造瘘，瘘口应足够大。
3．四叠体池蛛网膜囊肿
四叠体池蛛网膜囊肿发病率较低，常合并多种发育畸形。内镜下囊肿造瘘术是四叠体池囊肿的首选治疗方法。适应证：（1）有颅高压症状。（2）压迫周围神经组织，引起症状，如Parinaud综合征和行走不稳。（3）婴幼儿巨大囊肿，即使无症状也应积极手术。手术入路主要有3种：侧脑室入路行侧脑室-囊肿造瘘术；侧脑室-室间孔-第三脑室-囊肿造瘘术；幕下小脑上入路囊肿-松果体池造瘘术+囊壁部分切除术。
4．鞍上囊肿
适应证：由鞍上囊肿引起的脑脊液循环障碍，继发颅内压增高、发育迟滞、头围增大、视力障碍、囊肿进行性增大。手术目的：使囊肿与脑室脑池系统充分、永久地沟通。推荐进行囊壁部分切除+囊肿-脑室脑池造瘘术，穿刺点要兼顾室间孔与鞍上池间的手术路径。
四、并发症
内镜下颅内蛛网膜囊肿手术并发症较少，硬膜下积液最为常见。其他并发症包括脑脊液漏、皮下积液、颅内感染、硬膜下血肿等；周围结构损伤，如第三脑室底结构损伤，可导致高热、尿崩、头痛和精神症状等。
五、脑室内血肿
近年来，内镜治疗各种脑出血逐渐增多，尤其是脑室内血肿更是良好的内镜手术治疗适应证。使用内镜治疗慢性硬膜下血肿也取得了很好的效果。并且随着透明牵开固定器的应用，也有很多医生使用内镜治疗脑实质内的出血，取得了很好的效果。脑室内血肿的常见原因是高血压脑出血、血管畸形、肿瘤卒中、动脉瘤破裂、颅脑外伤、Ｍｏｙａｍｏｙａ病等。手术前有必要明确出血的原因，选择适合的手术方式和工具。
当脑室扩大、出现神经功能障碍时，推荐进行脑室外引流术或行内镜手术清除脑室内血肿。血肿清除术后放置脑室外引流管，引流血性脑脊液。硬镜或软镜均可用于血肿清除术。若血肿进入对侧脑室时，可行透明隔造瘘术清除对侧脑室内血肿］。内镜下可及时发现活动性出血，进行直视下电凝或激光止血。
参考文献
[1]白吉伟、蔡博文、陈革、桂松柏、洪涛、胡志强、姜之全、蒋宇刚、李储忠、李新钢、李维平、李旭琴、刘卫平、刘志雄、鲁晓杰、孟辉、彭玉平、宋明、田新华、王新生、吴安华、吴群、徐永革，神经内镜手术技术治疗脑室脑池系统疾病中国专家共识,（2016）[J]，中华神经外科杂志２０１６年８月第３２卷第８期
