一次性便携式内镜在经顶上小叶清除丘脑血肿中的优势
发布时间：
2026-05-22 00:00
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摘要
目的
丘脑血肿患者病情多变，治疗方式也呈现多样化。目前一次性便携式内镜手术在各医院的开展较为迅速，但手术效果差异较大；对于丘脑血肿的清除，多参照基底节出血的手术入路和手术方式，手术效果并不明确。本研究旨在探讨一次性便携式内镜在经顶上小叶清除丘脑血肿中的优势，为手术医师采取合理有效的手术方案处理丘脑血肿提供参考依据。
方法
回顾性分析在中南大学湘雅三医院进行一次性便携式内镜手术或显微镜手术的丘脑血肿患者的临床资料。比较2组患者的手术时间、血肿清除率、住院时间、术后24 h格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分改善率和肺部感染率。
结果
与显微镜组比较，一次性便携式内镜组的手术时间短、血肿清除率高、住院时间短、肺部感染率低(均P<0.05)；但2组术后24 h GCS评分改善率的差异无统计学意义(P>0.05)。
结论
一次性便携式内镜在经顶上小叶清除丘脑血肿手术的应用中，具有手术时间短、手术视野大、血肿清除率高、手术效率高、住院时间短、肺部感染率低等优势，可以作为丘脑血肿患者优先选择的手术治疗方案之一。
概述
基底节区出血包含壳核出血、尾状核头出血和丘脑出血，在临床中较常见，大约15%的脑出血发生在丘脑。丘脑出血因解剖位置较深且出血经常破入脑室系统，致残率及病死率均较高，其手术治疗方式包括钻孔血肿穿刺引流术、显微镜手术和内镜手术。丘脑出血手术常参照基底节出血手术入路，例如可经额叶、颞叶、顶叶、侧裂-岛叶、小脑上幕下等脑皮质入路清除丘脑血肿，因此造成患者的治疗效果存在差异。内镜手术清除脑内血肿具有微创、省时、直视等优点，是脑出血有效的外科治疗方式，是神经外科医师当下急需掌握的技术。然而常规内镜价格昂贵，难以在基层医院普及，因此能熟练使用内镜的医师相对较少，在这些基层医院中丘脑血肿大多只能行穿刺引流术、显微镜下手术或者保守治疗，疗效参差不齐。在此背景下，一次性便携式内镜孕育而生，其价格低廉，降低了内镜手术的门槛，并弥补了当前市面上常规内镜操作不够便利等缺陷。一次性便携式内镜还可以用于慢性硬膜下血肿和各种外伤性脑内血肿的治疗。培养临床医师熟练使用一次性便携式内镜，也有利于在地质灾害等特殊环境下救治患者。目前在有常规内镜的医院中，有经验的医师并不热衷于使用一次性便携式内镜，而很多没有配备常规内镜的基层医院正在大力开展此类手术。若将一次性便携式内镜的操作流程和手术入路加以规范，对丘脑出血患者采取可复制性的手术方式，则基层医院的脑出血患者不需要反复转院，便可尽早得到较高水平的同质化手术治疗，进而改变脑出血患者外科治疗手术效果差异较大的现状。本研究探讨一次性便携式内镜在经顶上小叶手术入路清除丘脑血肿中的临床优势，旨在为临床手术医师对丘脑血肿患者采取合理有效的手术治疗提供参考依据。
1、对象与方法
1.1、对象
回顾性分析2019年1月至2024年7月(修稿期间增加病例统计)在中南大学湘雅三医院(以下简称"我院")神经外科接受经顶上小叶入路进行一次性便携式内镜或显微镜清除丘脑血肿手术患者的临床资料，共计82例。其中一次性便携式内镜组共37例，男20例，女17例，年龄为42~71(57.92±7.54)岁；显微镜组共45例，男24例，女21例，年龄为38~70(59.22±7.64)岁。纳入标准：1)血肿量为20~35 mL[采用公认的估算总血肿体积的方法，即通过术前头部CT测量轴向平面内血肿的最大长度和宽度，确定可见血肿的切片数量，并将这些值的乘积除以2(ABC/2)]；2)术前生命体征平稳，但有神志和功能障碍，需要经顶上小叶手术干预同时不需要考虑去骨瓣、未发生脑疝的原发性丘脑出血患者。排除标准：凝血障碍和患有其他诱发脑出血性疾病(如血管性病变、肿瘤等)的患者。手术前均由患者或亲属签署手术和麻醉知情同意书。
1.2、手术方式
手术均在气管插管、全身静脉吸入复合麻醉下进行。手术医师均为同组医师，有丰富的显微镜和内镜手术经验。患者取俯卧位，头稍偏血肿侧，根据术前CT确定血肿情况，手术切口为中央后沟后方中线旁开3 cm、纵向8 cm长直切口，切开皮肤和骨膜后，常规开颅，形成直径4 cm圆形骨瓣，朝丘脑方向皮层造瘘进入脑室三角部。一次性便携式内镜组先对着丘脑方向可视化穿刺进入脑室三角部，再将工作通道和管芯置入脑室，取出工作通道管芯建立内镜操作硬通道，在一次性便携式内镜操作下清除血肿。显微镜组在显微镜下经脑皮层造瘘，用自动牵开器牵开皮层。2组手术都先进入侧脑室清除脑室内血肿，再通过侧脑室清除丘脑血肿，直至清除中脑血肿。术后留置脑室引流管，骨瓣固定，缝合伤口。手术操作时间为切皮到伤口缝合完成所需要的总时间。
对比患者术前、术后24 h的CT结果，计算血肿清除率。比较2组患者的手术时间、血肿清除率、住院时间、术后24 h格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)评分的改善率和肺部感染率。
2、结果
2组年龄、性别、血肿量和术前GCS评分的差异均无统计学意义(均P>0.05，表1)，具有可比性。一次性便携式内镜组的手术操作时间较显微镜组缩短[(131.51±27.94) min vs (178.67±23.90) min]，差异有统计学意义(t=8.24，P<0.001)。一次性便携式内镜组的血肿清除率高于显微镜组[(86.35±5.09)% vs (78.78±7.78)%]，差异有统计学意义(t=5.09，P<0.01)。一次性便携式内镜组的住院时间短于显微镜组[(21.81±4.31) d vs (26.58±4.50) d]，差异有统计学意义(t=4.86，P<0.001)。
CT结果显示：与手术前(图4A、图5A)比较，手术后24 h一次性便携式内镜组丘脑血肿和脑室内血肿完全清除(图4B)，显微镜组丘脑血肿也清除干净，但因显微镜视野所限和基于保护患者脑组织的考虑，未强行清除脑室体部和额角血肿(图5B)。
一次性便携式内镜组术后24 h GCS评分好转26例(70.3%)，显微镜组术后24 h GCS评分好转26例(57.8%)，2组术后24 h GCS评分改善率的差异无统计学意义(P>0.05，表2)。
一次性便携式内镜组肺部感染21例(56.8%)，显微镜组肺部感染35例(77.8%)，一次性便携式内镜组的肺部感染率低于显微镜组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。
3、讨论
因丘脑出血位置深且广泛，在常规手术中要做到在最小的手术创伤下最大限度地暴露和清除血肿，需要更多的手术技巧。因此在深部手术和微创手术方面具有优势的内镜更适合用于处理丘脑出血。一次性便携式内镜手术能取得与显微镜手术相当的手术效果，且工作效率更高。本研究结果显示：一次性便携式内镜和显微镜手术在手术时间、血肿清除率方面的差异有统计学意义。在显微镜手术中，医师双手操作手术器械，无需手持内镜，从而降低了操作难度，能更好地控制术中出血；可提供远距离、相对较小角度的立体成像，因此手术视野相对较小；如果要扩大手术视野，常需要扩大皮层造瘘或者增加皮层牵拉。为清除右侧侧脑室额角和体部血肿，显微镜操作者只有向前用力牵拉脑压板，必要时向前切开部分深部脑白质才可暴露和清除血肿。但是笔者并不建议用这样的方式来提高血肿清除率，血肿清除到一定量即可明显改善预后，过分追求血肿清除率，可能会加重脑组织的手术创伤。因此，在暴露血肿困难的地方，不必强求全清血肿而扩大损伤或强行牵拉脑组织，以避免手术所致的功能障碍的发生。内镜为二维成像，虽然没有显微镜的立体感，但提供了近距离、广角成像，可更加清晰地显示局部微小血管，在相同空间下可提供更大的手术视野。显微镜组术中需要花费很多时间进行准备工作，如需要无菌包装显微镜，铺设托手架，固定自动牵开器等；术中需皮层造瘘逐步进入，清除血肿时因视野较小需反复调整显微镜角度和脑压板，耗时较长。而一次性便携式内镜为无菌包装，包装内含一次性零距离成像套筒、内套筒和操作套筒，拆开无菌包装内镜连接显示器或者电脑便可使用。同时，内镜套的零距离成像套筒可做到可视化穿刺血肿，让手术穿刺更精准；可测量血肿深度，为手术医师提供更多血肿信息，大大提高医师的穿刺和手术的信心，减少手术方向的偏差，避免了盲目操作带来不必要的脑损伤。
此外，一次性便携式内镜简化了手术操作步骤，可在2 min内建立好手术通道，手术效率较高。在较小的脑组织牵拉下，利用内镜抵近观察可获得比显微镜手术更大的视野，能有效提高血肿清除率，操作方便，手术更顺畅。本研究结果表明一次性便携式内镜的平均手术操作时间较显微镜组明显缩短。一次性便携式内镜操作通道的使用对脑组织具有保护作用，提供了更好的操作精度和更大的手术视野，减少了对脑组织的牵拉，加上手术时间缩短，手术创伤更小，这对于暴露和清除深部且复杂的血肿手术非常有效。本研究通过术前、术后24 h的CT对比，发现几乎相同的手术创伤下，在经顶上小叶清除丘脑血肿中一次性便携式内镜组的血肿清除率高于显微镜组。Shimizu等采用内镜手术经额叶处理丘脑血肿并破入脑室的患者，结果表明能有效改善患者的GCS评分，缩短住院时间和降低肺部感染率。
本研究结果表明一次性便携式内镜组术后24 h的GCS评分改善率稍高于显微镜组，但差异并无统计学意义，可能与手术入路和手术操作有关。2种手术方式仍可能存在其他不易察觉的脑功能差异。本研究发现一次性便携式内镜组较显微镜组住院时间短、肺部感染率低，这可能与一次性便携式内镜组较显微镜组手术时间短、血肿清除率高、创伤相对小，因此术后反应轻、恢复快有关。
一次性便携式内镜设计轻巧，较常规内镜而言，做到了轻量化处理，其重量相当于一根木筷子，因此术中单手同时使用一次性便携式内镜和吸引器(俗称“筷子技术”)较常规内镜方便。一次性便携式内镜可零距离成像，所以可做到可视化穿刺。目前一次性便携内镜清晰度尚可，但不可调焦距，所以用一次性便携式内镜做血肿清除手术尚可，但处理更复杂的手术仍有一定困难。患者是否能取得最佳的手术效果是由多因素决定的，如手术设备、手术入路的选择和具体的手术操作方式等。随着设备的改进、技术水平提高和对丘脑血肿的认知改变，手术医师有能力把手术创伤控制在较小范围。有学者在B超定位下从额叶进入脑室清除脑室内血肿，再使用角度镜和软镜清除丘脑血肿，取得了良好的效果。使用仪器定位能有效降低深部血肿手术的难度，但无论有无这些设备，临床医师都必须深刻理解丘脑和脑室的空间位置和体表投影，扎实的解剖理论知识和手术操作经验是选择各种手术入路的基础。
综上所述，一次性便携式内镜在经顶上小叶清除丘脑血肿手术的应用中，具有手术时间短、手术视野大、血肿清除率高、手术效率高、住院时间短、肺部感染率低等优势，可以作为丘脑血肿优先选择的治疗方案之一。未来的研究可以进一步探索该手术技术在术后其他神经功能障碍、并发症、长期效果和改善患者生活质量等方面的优势，并结合不断发展的创新技术，改进一次性便携式内镜手术的安全性和手术效果。
总结
一次性组织牵开扩张导管具备可视\可冲\可吸、0-180°无级视向角变向、三通（冲洗\吸引\器械）合一等独特功能优势，在经顶上小叶清除丘脑血肿手术的应用中，具有手术时间短、手术视野大、血肿清除率高、手术效率高、住院时间短、肺部感染率低等优点，为丘脑血肿手术提供技术层面保障。为患者健康提出更优解决方案。
参考原文：（1）颜辉, 吴浩, 杨金福, 姜交德, 杨帆, 杨慧. 一次性便携式内镜在经顶上小叶清除丘脑血肿中的优势[J]. 中南大学学报(医学版), 2024, 49(8): 1261-1270.
